Chirurgia di fusione spinale

La fusione spinale lombare è un tipo di chirurgia della schiena in cui un innesto osseo viene inserito nella spina dorsale in modo che le ossa in un segmento doloroso della colonna si fondano insieme. La fusione mira a fermare il movimento di un segmento vertebrale, il che dovrebbe diminuire il dolore causato dall’articolazione. Dopo l’intervento ci vorranno diversi mesi (di solito da 3 a 6, ma a volte fino a 18 mesi) prima che la fusione sia messa a punto. Questo intervento è stato migliorato negli ultimi 10-15 anni, consentendo migliori tassi di successo, e più brevi degenze ospedaliere e tempi di recupero.

Indicazioni e controindicazioni per la fusione spinale

La grande maggioranza delle persone con dolore lombare non avrà bisogno di un intervento di fusione e sarà in grado di gestire il dolore principalmente con la terapia fisica e il condizionamento.
Un intervento di fusione può, tuttavia, essere raccomandato per i pazienti con:

Dolore lombare causato da una malattia degenerativa del disco che limita la capacità del paziente di funzionare (dopo che i trattamenti non chirurgici, come la terapia fisica e i farmaci, hanno fallito)
Istmico, spondilolistesi degenerativa o postlaminectomia
una colonna vertebrale debole o instabile (causata da infezioni o tumori), fratture o deformità (come la scoliosi)

La fusione è un intervento importante. Di conseguenza, è molto importante che altre possibili cause del mal di schiena di un paziente (ad esempio, l’osteoartrite delle faccette o dell’anca, o la sindrome del piriforme) siano escluse prima di sottoporsi alla chirurgia di fusione. In generale, la fusione non dovrebbe essere presa in considerazione fino a quando il dolore al basso ventre persiste da più di sei mesi, e uno sforzo concertato di trattamento non chirurgico non ha alleviato il dolore. La decisione di sottoporsi all’intervento di fusione è quasi sempre una scelta del paziente, poiché si tratta di un intervento elettivo progettato per aiutare ad alleviare parte del dolore del paziente e migliorare la sua tolleranza all’attività. È estremamente raro avere conseguenze neurologiche come risultato di ritardare o evitare un intervento di fusione.

Tassi di successo della fusione

I tassi di successo della chirurgia di fusione variano tra il 70% e il 95%, e ci sono diversi fattori che influenzano il tasso di successo dell’intervento, tra cui:

Fusione della spina dorsale per condizioni che derivano da instabilità grave (es.I soggetti con un solo disco gravemente degenerato (specialmente L5-S1), ma con una colonna vertebrale normale, tendono ad avere più successo di quelli che si sottopongono a fusioni multilivello. La chirurgia di fusione è generalmente considerata per uno o possibilmente due livelli, e le fusioni multilivello dovrebbero essere evitate tranne che in casi di grave deformità.
I soggetti che hanno una degenerazione discale significativa di solito trovano più sollievo dal dolore da una fusione rispetto a quelli con solo una degenerazione minore sulla scansione MRI (ad esempio hanno ancora un disco alto).

Il fattore di successo più importante nella chirurgia di fusione è confermare che il dolore alla schiena di un paziente è veramente causato dalla malattia degenerativa del disco, piuttosto che qualche altra condizione. Questo è fatto da una combinazione di un’attenta revisione della storia del paziente, un esame fisico e test diagnostici (come raggi x e risonanza magnetica), e/o eventualmente un discogramma.

Altri fattori di salute o attività possono ridurre le possibilità di ottenere una fusione di successo, e dovrebbero essere trattati o controllati prima dell’intervento chirurgico, se possibile. Questi includono fumo, obesità, malnutrizione, osteoporosi, uso cronico di steroidi, diabete mellito o altre malattie croniche.

Un chirurgo prenderà in considerazione diverse tecniche e approcci sia anteriori (dalla parte anteriore) che posteriori (dalla parte posteriore) per eseguire la fusione.

La fusione a grondaiaosterolaterale, la tecnica di fusione più comune, comporta:

Fare un’incisione da 3 a 6 pollici sulla linea mediana della schiena
Prendere l’innesto osseo dal bacino (la cresta iliaca)
Alzare i grandi muscoli della schiena che si attaccano ai processi trasversi (piccoli prolungamenti della vertebra) per creare un letto su cui adagiare l’innesto osseo
Porre l’innesto osseo raccolto nella porzione posterolaterale della colonna vertebrale, dove ha il costante apporto di sangue necessario per la crescita della fusione
Muovendo i muscoli sopra l’innesto osseo per creare tensione per tenere l’innesto osseo in posizione.

Altre tecniche di fusione comunemente usate includono:

Fusione intercorporale lombare posteriore (PLIF)-avvicinandosi dalla parte posteriore, l’intervento prevede la rimozione di una parte delle articolazioni delle faccette, quindi la rimozione del disco tra due vertebre e l’inserimento dell’osso nello spazio tra le due vertebre (dove si trovava il disco)
Fusione intercorporale lombare anteriore (ALIF)-simile a una PLIF, ma affrontata dalla parte anteriore
Fusione spinale anteriore/posteriore – viene fatta dalla parte anteriore e posteriore e combina le procedure di fusione ALIF e di grondaia posterolaterale
Fusione interbody transforaminale (TLIF)-è essenzialmente una PLIF estesa in quanto rimuove un’intera articolazione facciale (piuttosto che una porzione delle articolazioni facciali su ciascun lato della colonna vertebrale) per ottenere l’accesso allo spazio discale

Il tipo di fusione dipenderà in gran parte dalla diagnosi del paziente e dalle preferenze del chirurgo. Indipendentemente dalla tecnica utilizzata, l’obiettivo è quello di creare una fusione solida nel segmento di movimento interessato, definito come lo spazio discale nella parte anteriore della colonna vertebrale e le articolazioni delle faccette accoppiate nella parte posteriore. Due segmenti vertebrali devono essere fusi per fermare il movimento in un segmento; quindi una fusione L4-L5 (segmento lombare 4 e segmento lombare 5) è in realtà una fusione spinale a un livello.

Inoltre, ci sono diversi tipi di opzioni di innesto osseo, compreso l’innesto osseo preso dall’anca del paziente (osso autograft) durante l’intervento di fusione, o da osso di cadavere (osso allograft). La possibilità di usare sostituti ossei sintetici (come le proteine morfogeniche dell’osso), che aiutano il corpo a creare osso, può anche essere un’opzione.

Rischi potenziali e complicazioni

I principali rischi potenziali della fusione lombare includono:

Dolore continuo dopo l’intervento
Non si otterrà una fusione solida (non unione) e potrebbe essere necessario un ulteriore intervento per rifondere la colonna vertebrale
Dolore cronico del sito di raccolta dell’innesto osseo
Danno ai nervi (meno di 1 su 10,000 possibilità)
Infezione o emorragia (rara)
Complicazioni anestetiche (rare)
Fuga di liquido cerebrospinale (rara)
Fallimento della strumentazione (rara)

Cura post-operatoria

Dopo un intervento di fusione spinale, ci possono volere da tre a sei mesi perché la fusione si sistemi con successo e raggiunga la sua maturità iniziale. Durante questi primi mesi, i pazienti dovrebbero seguire le istruzioni del chirurgo per la cura post-operatoria ed evitare attività come esercizi ad alto impatto che possono mettere a rischio l’innesto osseo. Le restrizioni permanenti sono necessarie solo in pochi casi, e poiché l’osso è un tessuto vivo, dopo che si è stabilizzato l’innesto osseo si rafforzerà con un certo livello di stress (attività). In generale, un tutore per la schiena dopo l’intervento non dovrebbe essere necessario, a meno che non sia stata raggiunta una fissazione adeguata al momento dell’intervento.