Compressione della radice lombare nel recesso laterale: MR Imaging, Conventional Myelography, and CT Myelography Comparison with Surgical Confirmation
Discussione
Ciric et al (13) e Mikhael et al (23) hanno diffuso la stenosi del recesso laterale. Lee et al (24) hanno definito ulteriormente l’anatomia della stenosi del canale laterale e del recesso laterale. Il recesso laterale è la regione del canale lombare che è delimitata lateralmente dal peduncolo, posteriormente dalla faccetta articolare superiore e dal legamento flavum, e anteriormente dal corpo vertebrale, dal margine del piatto terminale e dal margine del disco. Questa regione corrisponde alla regione sopra-ascellare come definita da Wilmink (22). Le misurazioni dei margini ossei del recesso laterale suggeriscono un restringimento con possibile compressione delle radici quando la dimensione anteroposteriore è inferiore a 4 mm (13, 23).
La stenosi del recesso laterale si sviluppa in due modi fondamentali, come mostrato nella Figura 1. Se inizialmente è presente un recesso laterale congenito a forma di trifoglio, il recesso diventa più piccolo e la compressione della radice si verifica quando il margine del disco si allarga (a causa dello sperone dell’endplate o del rigonfiamento del disco) o quando la faccetta articolare superiore si ipertrofizza.
Nel canale di forma triangolare, le modifiche progressive della faccetta, dell’endplate e del margine del disco agiscono insieme per alterare la forma della regione del recesso laterale (Fig 1). Se si verifica un’ipertrofia precoce delle faccette, ne consegue una forma a trifoglio del canale spinale, simile alla disposizione congenita del trifoglio (Fig 1, colonna 2). La radice del nervo posizionata lateralmente viene compressa da un’ulteriore crescita delle faccette o dal cambiamento del margine del disco. Questo crea una disposizione degenerativa a trifoglio.
Se i cambiamenti delle faccette, della placca terminale e del margine del disco avvengono simultaneamente (Fig 1, colonna 3), ne deriva una forma ad angolo acuto del margine laterale del canale e la radice del nervo viene spostata, pizzicata e compressa in questa regione. Questo crea una compressione della radice nella regione del recesso laterale con una disposizione a pizzico.
La descrizione precedente stabilisce due tipi di impingement del recesso laterale che possono essere identificati. Nel canale trilobato congenito o acquisito, la radice del nervo si trova in una posizione laterale e viene compressa in modo anteroposteriore all’interno della nicchia del recesso laterale. Questo crea una compressione simile all’impronta del pollice identificata dalla mielografia convenzionale e un restringimento anteroposteriore della nicchia del recesso laterale come mostrato sulle immagini assiali. Questo è simile alla descrizione tradizionale della stenosi del recesso laterale descritta per la prima volta da Ciric et al (13) e Mikhael et al (23). Per semplicità, ci riferiamo a questo come compressione del recesso laterale a trifoglio.
Nel canale che mantiene una forma più triangolare ma sviluppa simultaneamente cambiamenti degenerativi della faccetta, dell’endplate e del margine del disco, il recesso laterale sviluppa un angolo acuto. La radice del nervo può essere compressa e deviata medialmente tra l’endplate o il margine del disco e la faccetta o il ligamentum flavum nell’angolo acuto del canale. Ci riferiamo a questo come compressione angolare del recesso laterale. Questo è simile all’appiattimento dell’angolo ventrolaterale nella regione sopra-ascellare come descritto da Wilmink (22). La sovrapposizione tra questi due tipi di compressione può verificarsi.
La causa della radicolopatia è complessa e controversa. Il classico rapporto presentato da Mixter e Barr (25) ha dato inizio ad una diffusa attenzione alla protrusione del disco e alla compressione della radice come causa importante. La stenosi spinale come sindrome distinta è stata resa popolare da Verbiest (26). La radicolopatia associata a un canale spinale stenotico o a un recesso laterale è ben riconosciuta (13, 27, 28). La malattia degenerativa delle faccette è nota per causare dolore radiante in assenza di protrusione del disco o compressione della radice ed è spesso alleviata da un’iniezione articolare (29, 30).
Il significato della compressione radicolare in associazione con la protrusione del disco o la malattia degenerativa è diventato meno chiaro. La compressione radicolare in assenza di sintomi è stata descritta da molti autori (7-11). Questo include la compressione dovuta alla protrusione del disco e alla malattia degenerativa. Recentemente, l’infiammazione epidurale e radicolare causata da componenti del nucleo polposo ha guadagnato grande popolarità come causa primaria di radicolopatia nella malattia degenerativa della colonna vertebrale (1-6).
L’importanza di una radice nervosa compressa o stirata non dovrebbe essere liquidata sommariamente. Diversi studi hanno dimostrato che le radici nervose irritate sottoposte a compressione o stiramento meccanico possono riprodurre i sintomi della radicolopatia (31, 32). La compressione meccanica acuta ha dimostrato di provocare un edema radicolare e un’infiammazione (33-40). L’estensione dell’edema radicolare e il grado di disfunzione radicolare aumentano con la forza di compressione applicata e la durata (35, 36). La forza di compressione necessaria per indurre questi cambiamenti era tipicamente nell’intervallo da 100 a 200 mm Hg. Anche il tasso di erogazione della compressione era importante. La compressione esercitata con un tasso di insorgenza rapido, come 0,05-0,1 secondi, ha indotto una maggiore disfunzione nervosa ed edema (35, 36).
I fattori biomeccanici possono alterare notevolmente la colonna vertebrale. Il movimento delle radici nervose che si verifica con il movimento della gamba è stato dimostrato in diversi studi associati al sollevamento della gamba dritta (41-45). È stato dimostrato che l’appoggio sperimentale del peso modifica la dimensione del disco e del forame neurale (46). La flessione e l’estensione possono cambiare le dimensioni del canale spinale, del recesso laterale e del forame neurale, portando a cambiamenti nella cauda equina o nella compressione della radice isolata (47, 48). Le misurazioni della pressione del canale spinale in pazienti con stenosi spinale rivelano pressioni canalari nell’ordine di 100 mm Hg, simili alle pressioni sperimentali che inducono edema e disfunzione radicolare (49). Non è difficile ragionare sul fatto che un improvviso cambiamento meccanico della colonna vertebrale potrebbe portare ad una compressione acuta della radice con conseguente infiammazione ed edema radicolare. Una radice cronicamente compressa e irritata potrebbe avere difficoltà nel recupero.
Anche i fattori clinici supportano la rilevanza della compressione radicolare come parametro importante. La stenosi spinale è un processo compressivo che si traduce in un fastidio radiante alle gambe o in una claudicatio neurogena (12). La decompressione chirurgica allevia i sintomi delle gambe in questi pazienti. La stenosi dell’incavo laterale si verifica spesso in assenza di protrusione del disco, ma clinicamente si presenta con una radicolopatia simile (13, 50). I chirurghi della colonna vertebrale cercano la conferma dell’impingement radicolare come supporto per perseguire la decompressione chirurgica. Anche se la risonanza magnetica è considerata un’utile tecnica di screening, l’ottenimento di mielogrammi convenzionali e mielogrammi CT è incoraggiato dai chirurghi spinali per confermare la compressione radicolare e identificare tutti i livelli interessati (12, 50).
L’accuratezza dell’imaging trasversale nel predire l’impingement radicolare è stata messa in discussione da Wilmink (22). Nella sua valutazione completa, le caratteristiche di imaging della compressione radicolare sono state definite e il confronto è stato fatto tra la semplice TC e la mielografia convenzionale. Il suo studio includeva un ampio gruppo di pazienti con protrusione del disco e cause degenerative di compressione radicolare. La mielografia convenzionale è stata usata come criterio standard, e i risultati sono stati confrontati da diversi osservatori. La correlazione interosservatore per la mielografia convenzionale è stata trovata buona ma non perfetta. La correlazione tra la semplice TC e la mielografia convenzionale nel predire la compressione della radice è stata sorprendentemente scarsa. La semplice TC ha sottostimato l’impingement radicolare documentato dalla mielografia convenzionale per un numero significativo di radici compresse. Questa osservazione era coerente tra diversi osservatori e comprendeva più di un’opportunità di osservazione. Wilmink ha notato problemi nel predire la compressione delle radici sia con la protrusione del disco che con i cambiamenti degenerativi della colonna vertebrale, ma ha notato il maggior grado di discordanza con la malattia degenerativa nella regione sopra-ascellare o nell’incavo laterale.
I nostri risultati sono paralleli ai risultati presentati da Wilmink (22). Nonostante la nostra familiarità con i dati presentati da Wilmink, abbiamo incontrato notevoli difficoltà nel prevedere la compressione radicolare nel recesso laterale quando abbiamo usato la risonanza magnetica. La risonanza magnetica non è riuscita a prevedere la compressione radicolare nel recesso laterale nel 28%-29% dei casi in cui l’impingement radicolare è stato documentato all’ispezione operativa. Anche se si verificano ancora risultati falsi negativi, la mielografia convenzionale è stata significativamente più accurata nel prevedere la compressione del recesso laterale, con un tasso di precisione del 93% al 95%.
Sorprendentemente, abbiamo anche incontrato grandi difficoltà nell’identificare la compressione della radice nel recesso laterale utilizzando la mielografia CT. L’impingement radicolare nel recesso laterale non è stato identificato dalla mielografia CT in 22 (38%) dei casi in cui la compressione radicolare è stata confermata durante l’osservazione chirurgica. La ragione per il riconoscimento subottimale della compressione radicolare da imaging MR e mielografia CT non è chiaro. Nella maggior parte di questi casi in cui la compressione della radice non è stata prevista, i cambiamenti degenerativi erano presenti ma la radice è stata visualizzata nel sacco valvolare, sia libera nel recesso laterale o spostata medialmente ma non apertamente compressa.
Il parallelo tra i nostri risultati e i risultati presentati da Wilmink (22) non sono sorprendenti. La TAC assiale, i mielogrammi e le immagini di risonanza magnetica danno una presentazione anatomica simile con limitazioni simili che mostrano le caratteristiche della compressione radicolare. La previsione della compressione radicolare nel recesso laterale mediante la TAC normale, la mielografia TAC o la risonanza magnetica si basa principalmente sul grado di formazione della nicchia nell’angolo del canale o sulla forma angolare dell’angolo simile a un pizzico, perché la radice spesso non viene visualizzata direttamente. La compressione della radice è più ovvia quando si vede usando la mielografia convenzionale; l’identificazione segue dall’aspetto della radice compressa o dall’esclusione del colorante da un recesso normale previsto o dalla nicchia.
L’imaging MR acquisito in volume o sequenze di mielografia CT come la mielografia MR o la CT spirale con ricostruzione multiplanare potrebbero potenzialmente migliorare l’identificazione della compressione della radice nel recesso laterale (51-54). La capacità di queste tecniche di produrre immagini di qualità coerente insieme al loro contributo alla previsione della compressione radicolare richiederebbe una valutazione completa e sistematica.
Altri fattori possono giocare un ruolo nelle differenze nella previsione della compressione radicolare con la risonanza magnetica, la mielografia convenzionale e la mielografia CT. Un certo numero di autori ha indicato i cambiamenti nelle dimensioni e nella forma del canale spinale con le variazioni di posizione (46-48). La flessione può aprire il canale, diminuendo la stenosi, e l’estensione può peggiorare la stenosi e la compressione delle radici. È noto che la sopportazione del peso aumenta le dimensioni di un rigonfiamento del disco e riduce le dimensioni degli angoli a causa della deformazione dei legamenti (46). Queste due caratteristiche possono accentuare la rappresentazione mielografica della compressione radicolare, specialmente nella posizione estesa in piedi. La flessione, come quella causata da un addome protuberante, potrebbe anche ridurre l’identificazione della compressione radicolare con la mielografia (Fig 7).
Abbiamo scelto di concentrarci sulla compressione radicolare degenerativa nel recesso laterale per diverse ragioni. La protrusione del disco è definita quando c’è un rigonfiamento focale del margine del disco (7). La presenza di questa deformità focale del disco con la TAC o la risonanza magnetica è l’indicatore specifico dell’anomalia patologica del disco e avverte il radiologo della possibilità di irritazione della radice. Inoltre, un clinico che legge un referto che identifica la protrusione del disco equiparerà naturalmente questo risultato alla radicolopatia.
Le caratteristiche della malattia degenerativa creano un problema diverso nell’interpretazione delle immagini. La malattia degenerativa lombare tende ad essere diffusa e a verificarsi a più livelli. Le combinazioni di rigonfiamento del disco o sperone dell’endplate insieme all’ipertrofia delle faccette e dei legamenti di solito coesistono e lasciano un indizio inaffidabile di un possibile impingement radicolare. La classificazione di questi cambiamenti degenerativi non è specifica, e la previsione dell’impingement radicolare, considerando questa geometria, è imprevedibile. Il giudizio corretto della compressione radicolare può essere fondamentale per la gestione finale di questi casi. Il sospetto di un impingement del recesso laterale tramite TC o RM a fronte di una radicolopatia inspiegabile dovrebbe portare a ulteriori studi, come la mielografia, o il rinvio a un neurochirurgo. L’impingement laterale sottovalutato in un paziente sottoposto a laminectomia decompressiva potrebbe provocare una radicolopatia persistente e una sindrome della schiena fallita. Vedere i cambiamenti degenerativi ma mancare l’identificazione oggettiva dell’impingement radicolare può creare un significativo problema di gestione del caso. Un legittimo problema di impingement radicolare può essere mancato in queste circostanze.