Danno ai nervi dopo la chirurgia: quali sono le tue opzioni?

Uno dei più grandi problemi che vediamo dopo la chirurgia è la cicatrice intorno ai nervi (5). Pensa a un nervo come un tubo da giardino. Se si costringe una zona, meno acqua esce dalla fine. Questo è ciò che accade quando il tessuto cicatriziale si forma intorno a un nervo dopo un intervento chirurgico. Il tessuto cicatriziale restringe il nervo e riduce il trasporto di sostanze chimiche critiche di cui il nervo ha bisogno per rimanere sano.

Un nervo può anche essere danneggiato uccidendo alcune o tutte le sue fibre. L’immagine qui sotto mostra che un nervo è composto da molti neuroni (cellule nervose) che sono raggruppati in fascicoli e poi fasci di questi formano il nervo più grande (6). Inoltre, il nervo è circondato da una guaina grassa che agisce come un isolante che copre un filo (mielina) e quando questa viene danneggiata ci può essere anche un problema con la funzione nervosa.

In sintesi, i danni ai nervi si dividono in neuraprassia (danni al rivestimento del filo o alla guaina mielinica), assontomia (danni al filo stesso o ai neuroni), e neurontomia (il nervo viene strappato o tagliato a metà).

Questo articolo coprirà:

• Cos’è e come succede.
• Come fare il test.
• Quanto tempo ci vuole per ripararlo.
• Le opzioni di trattamento del dolore che possono aiutare.
• Le storie di recupero di due pazienti.

Cosa succede quando i tuoi nervi sono danneggiati?

Uno dei più grandi problemi che vediamo dopo la chirurgia è la cicatrizzazione intorno ai nervi (5). Pensate a un nervo come a un tubo da giardino. Se si restringe una zona, meno acqua esce dall’estremità. Questo è ciò che accade quando il tessuto cicatriziale si forma intorno a un nervo dopo un intervento chirurgico. Il tessuto cicatriziale restringe il nervo che riduce il trasporto di sostanze chimiche critiche di cui il nervo ha bisogno per rimanere sano.

Un nervo può anche essere danneggiato uccidendo alcune o tutte le sue fibre. L’immagine a sinistra mostra che un nervo è composto da molti neuroni (cellule nervose) che sono raggruppati in fascicoli e poi fasci di questi costituiscono il nervo più grande (6). Inoltre, il nervo è circondato da una guaina grassa che agisce come un isolante che copre un filo (mielina) e quando questa viene danneggiata ci può essere anche un problema con la funzione del nervo.

In sintesi, il danno al nervo viene suddiviso in neuraprassia (danno alla copertura del filo o guaina mielinica), assontomeis (danno al filo stesso o ai neuroni), e neurontomesis (il nervo viene strappato o tagliato in due).

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Quanto è comune il danno ai nervi dopo un intervento chirurgico?

Da 1 paziente su 200 a 1 su 50 avrà un danno permanente ai nervi dopo un intervento chirurgico. I danni temporanei ai nervi sono molto più comuni, specialmente negli interventi alla colonna vertebrale. Vedi sotto per gli effetti collaterali legati ai nervi di diverse procedure comuni:

• Sostituzione dell’anca-0,2-0.6% (1)
• Chirurgia della bassa schiena-fusione (lesione nervosa transitoria che dura meno di 3 mesi)-50-62% (2,3)
• Chirurgia di sostituzione della spalla-21% danno nervoso temporaneo, 2% ha avuto un danno nervoso permanente (4)

Come si sente il danno nervoso dopo un intervento chirurgico? Quali sono i segni del danno ai nervi?

I maggiori sintomi del danno ai nervi dopo un intervento chirurgico sono di solito intorpidimento, formicolio, bruciore, o debolezza muscolare o atrofia. Molte volte i problemi ai nervi dopo l’intervento sono temporanei, per esempio, molti pazienti hanno problemi ai nervi dopo l’intervento che durano solo per poche settimane o mesi (2,3). Se durano più di qualche mese, allora sono inseriti nella categoria dei danni permanenti ai nervi e probabilmente dovranno essere trattati.

Quale test mostra un danno ai nervi?

Ci sono un paio di test da considerare se voi o il vostro medico sospettate un danno ai nervi dopo l’intervento:

• Studio EMG/Conduzione nervosa – Questo è un test elettrico della funzione dei nervi. Un problema è che è altamente specifico, ma ha una bassa sensibilità. Significa che di solito rileva solo i danni ai nervi che sono più gravi (7).
• Imaging a ultrasuoni del nervo – Questo test può determinare se le dimensioni del nervo mostrano gonfiore e/o costrizione. Funziona circa come uno studio di conduzione nervosa ed è meno invasivo (8).
• Neurografia MR – Questa è una scansione MRI molto specializzata che è sintonizzata per mostrare i nervi (9).

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Quanto tempo ci vuole perché i nervi si riparino dopo un intervento chirurgico?

Come sopra, la maggior parte degli episodi di danno ai nervi dopo un intervento chirurgico durano da poche settimane a pochi mesi. Se durano più a lungo, allora il tasso di ricrescita del nervo è di circa un centimetro al mese o più veloce. Quindi, se il nervo è in grado di ricrescere, una lesione nervosa nella schiena potrebbe richiedere anni per rigenerare l’intero nervo dalla schiena al piede (10). Tuttavia, molte volte le cicatrici all’interno o intorno al nervo impediscono la ricrescita (11).

Cosa aiuta il dolore al nervo dopo l’intervento chirurgico?

• Ortobiologici (per esempio plasma ricco di piastrine – PRP)
• La terapia fisica può aiutare.
• I farmaci che sono comunemente usati per trattare i danni ai nervi dopo l’intervento chirurgico includono:
  • Neurontin (Gabapentin) (12)
  • Lyrica (Pregabalin) (13)
  • Elavil (Amitriptilina) (14)
  • Topomax (Topiramato) (15)
  • Ultram (Tramadol) (15)

Ultrasuoni-Guided Nerve Hydrodissection with Orthobiologics

Come si può rompere il tessuto cicatriziale intorno ai nervi? Ovviamente, poiché il tessuto cicatriziale è stato causato da un intervento chirurgico, usare la chirurgia per liberarsene può essere un problema. Tuttavia, c’è un nuovo modo per aiutare i nervi a guarire e sbarazzarsi del tessuto cicatriziale che si chiama Idrodissezione nervosa guidata dagli ultrasuoni con Orthobiologics. In questa procedura, un nervo viene visualizzato con gli ultrasuoni che vengono utilizzati per guidare un piccolo ago per iniettare il liquido intorno al nervo per rompere il tessuto cicatriziale. In questa procedura, che si basa sul nostro lavoro pubblicato sul trattamento dei nervi spinali con le piastrine, iniettiamo i fattori di crescita derivati dalle piastrine del paziente stesso che possono aiutare la riparazione del nervo attraverso citochine come NGF, PDGF e IG-1 (17,18). Per vedere come funziona sul nervo mediano nel tunnel carpale, vedere il mio video qui sotto:

Funziona? Copro due casi qui sotto.

La storia di Tanya

Tanya ha subito un intervento di chirurgia plastica nella zona dei glutei e si è ritrovata con una grave infezione che ha causato delle cicatrici intorno al nervo sciatico. Questo fondamentalmente le ha dato una gamba morta, così quando l’ho incontrata indossava un tutore speciale per camminare, aveva un significativo intorpidimento e un forte dolore lungo la gamba. Riusciva a malapena a salire o scendere le scale. Ho eseguito l’idrodissezione nervosa guidata dagli ultrasuoni con la procedura Orthobiologics per un totale di 4 volte nel corso di circa un anno. Ho trattato l’intera lunghezza del nervo, iniziando dalla parte bassa della schiena usando la guida fluoroscopica e poi usando iniezioni guidate dagli ultrasuoni per trattare il nervo sciatico fino ai rami tibiale e peroneale nella gamba e nel piede. Dove si trova oggi? Non indossa più il tutore, ha recuperato la sensibilità e ha un dolore limitato. Fa salti di 30 pollici nel cross fit e sta progettando di partecipare a una gara di bodybuilding!

La storia di Ivy

Ivy ha avuto una brutta puntura di flebo nella mano durante la quale hanno ferito il ramo cutaneo del nervo ulnare. Purtroppo, ha sviluppato una sindrome da dolore regionale complesso (CRPS) di tipo 2 con un dolore così forte che non poteva farsi toccare la mano da nessuno la maggior parte dei giorni. Questo rendeva molto difficile lavorare con i bambini come infermiera professionista, perché spesso afferravano quella mano ipersensibile. Ho eseguito l’idrodissezione nervosa guidata dagli ultrasuoni con la procedura Orthobiologics per un totale di quattro volte in circa un anno, iniettando intorno ai nervi della mano, il nervo ulnare al polso e al gomito, e i nervi del collo. La sua forza di presa è passata da pietosa a normale. Oggi ha pochissimo dolore la maggior parte dei giorni e può vedere i bambini senza problemi. Questo è particolarmente degno di nota, perché ci sono poche opzioni di trattamento per i pazienti una volta che la CRPS grave si è insediata.

Il risultato? Il danno ai nervi dopo un intervento chirurgico che non va via dopo pochi mesi può essere devastante. Tuttavia, le nuove tecniche non chirurgiche di riparazione del nervo possono essere in grado di aiutare.

(1) Fleischman AN, Rothman RH, Parvizi J. Femoral Nerve Palsy Following Total Hip Arthroplasty: Incidenza e corso del recupero. J Arthroplasty. 2018 Apr;33(4):1194-1199. doi: 10.1016/j.arth.2017.10.050.

(2) Liang JQ, Chen C, Zhao H. Revision Surgery after Percutaneous Endoscopic Transforaminal Discectomy Compared with Primary Open Surgery for Symptomatic Lumbar Degenerative Disease. Orthop Surg. 2019;11(4):620-627. doi: 10.1111/os.12507

(3) Mueller K, McGowan J, Kane S, Voyadzis JM. Valutazione del tempo di retrazione come predittore di disfunzione motoria postoperatoria dopo la fusione interbody transpsoas minimamente invasiva a L4-L5. J Clin Neurosci. 2019 Mar;61:124-129. doi: 10.1016/j.jocn.2018.10.108.

(4) Lädermann A1, Lübbeke A, Mélis B, Stern R, Christofilopoulos P, Bacle G, Walch G. Prevalenza di lesioni neurologiche dopo artroplastica totale di spalla. J Bone Joint Surg Am. 2011 Jul 20;93(14):1288-93. doi: 10.2106/JBJS.J.00369.

(5) Pierluigi Tos, Alessandro Crosio, Pierfrancesco Pugliese, Roberto Adani, Francesca Toia, Stefano Artiaco. Neuropatia dolorosa da cicatrice: principi di diagnosi e trattamento. Plast Aesthet Res 2015;2:156-64. https://doi.org/10.4103/2347-9264.160878

(6) King R. Anatomia microscopica: struttura normale. Handb Clin Neurol. 2013;115:7-27. doi: 10.1016/B978-0-444-52902-2.00002-3.

(7) Khambati FA, Shetty VP, Ghate SD, Capadia GD. Sensibilità e specificità della palpazione dei nervi, del test del monofilamento e del test muscolare volontario nel rilevare un’anomalia dei nervi periferici, utilizzando gli studi di conduzione nervosa come gold standard; uno studio su 357 pazienti. Lepr Rev. 2009 Mar;80(1):34-50. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19472851

(8) Emril DR, Zakaria I, Amrya M. Agreement Between High-Resolution Ultrasound and Electro-Physiological Examinations for Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome in the Indonesian Population. Front Neurol. 2019;10:888. Published 2019 Aug 26. doi: 10.3389/fneur.2019.00888

(9) Schwarz D, Kele H, Kronlage M, Godel T, Hilgenfeld T, Bendszus M, Bäumer P. Diagnostic Value of Magnetic Resonance Neurography in Cervical Radiculopathy: Modelli di plesso e lesioni nervose periferiche. Invest Radiol. 2018 Mar;53(3):158-166. doi: 10.1097/RLI.0000000000000422.

(10) Recknor JB, Mallapragada SK (2006). “Rigenerazione dei nervi: Strategie di ingegneria tissutale”. In Bronzino JD (ed.). Il manuale di ingegneria biomedica (terza edizione). Boca Raton, Fla: CRC Taylor & Francis. ISBN 978-0-8493-2123-8.

(11) Zhang H, Uchimura K, Kadomatsu K (novembre 2006). “Brain cheratan solfato e formazione di cicatrici gliali”. Annali dell’Accademia delle Scienze di New York. 1086 (1): 81-90. doi: 10.1196/annals.1377.014.

(12) Griggs RB, Bardo MT, Taylor BK. Gabapentin allevia il dolore affettivo dopo una lesione nervosa traumatica. Neuroreport. 2015;26(9):522-527. doi: 10.1097/WNR.0000000000000382

(13) Khan J, Noboru N, Imamura Y, Eliav E. Effect of Pregabalin and Diclofenac on tactile allodynia, mechanical hyperalgesia and pro inflammatory cytokine levels (IL-6, IL-1β) induced by chronic constriction injury of the infraorbital nerve in rats. Cytokine. 2018 Apr;104:124-129. doi: 10.1016/j.cyto.2017.10.003.

(14) Matsuoka H, Suto T, Saito S, Obata H. Amitriptilina, ma non Pregabalin, inverte l’attenuazione dell’analgesia indotta da stimolo nocivo dopo lesione del nervo nei ratti. Anesth Analg. 2016 Aug;123(2):504-10. doi: 10.1213/ANE.000000001301.

(15) Codd EE, Martinez RP, Molino L, Rogers KE, Stone DJ, Tallarida RJ. Il tramadolo e diversi anticonvulsivanti sinergizzano nell’attenuare l’allodinia indotta da lesioni nervose. Dolore. 2008 Feb;134(3):254-62. Epub 2007 May 25. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17532139

(16) Centeno C, Markle J, Dodson E, et al. L’uso di iniezione epidurale lombare di lisato piastrinico per il trattamento del dolore radicolare. J Exp Orthop. 2017;4(1):38. Published 2017 Nov 25. doi: 10.1186/s40634-017-0113-5

(17) Sowa Y, Kishida T, Tomita K, Adachi T, Numajiri T, Mazda O. Involvement of PDGF-BB and IGF-1 in activation of human Schwann cells by platelet-rich plasma. Plast Reconstr Surg. 2019 Aug 27. doi: 10.1097/PRS.00000000006266.

(18) Sánchez M, Anitua E2, Delgado D, Sanchez P, Prado R, Orive G, Padilla S. Platelet-rich plasma, una fonte di fattori di crescita autologhi e scaffold biomimetico per la rigenerazione dei nervi periferici. Expert Opin Biol Ther. 2017 Feb;17(2):197-212. doi: 10.1080/14712598.2017.1259409.