Dermatite autoimmune da progesterone
Al direttore:
La dermatite autoimmune da progesterone (APD) è una rara condizione dermatologica che può essere difficile da diagnosticare. Le lesioni cutanee associate non sono solo variabili nella presentazione fisica, ma anche nella tempistica dell’insorgenza. Il disturbo cutaneo deriva da una reazione interna agli elevati livelli di progesterone durante la fase luteale del ciclo mestruale. La dermatite autoimmune da progesterone può essere difficile da individuare; sebbene il tipico ciclo mestruale sia di 28 giorni, molte donne hanno fasi ormonali più o meno lunghe, con conseguente irregolarità ciclica che può far apparire le lesioni di natura sporadica quando in realtà non lo sono.1
Una donna di 34 anni con una storia di endometriosi, psoriasi e melanoma maligno si è presentata alla nostra clinica dermatologica 2 giorni dopo un breve ricovero durante il quale le è stata diagnosticata una reazione di ipersensibilità. Due giorni prima del suo ricovero, la paziente ha sviluppato un’eruzione cutanea sulla parte bassa della schiena con associata mialgia. L’eruzione è progressivamente peggiorata, diffondendosi lateralmente ai fianchi, il che l’ha spinta a cercare assistenza medica. Gli esami del sangue comprendevano un conteggio completo delle cellule del sangue con differenziale, un pannello metabolico completo, un test degli anticorpi antinucleari e una velocità di eritrosedimentazione, che rientravano tutti nel range di riferimento. È stata eseguita una biopsia a pugno di 4 mm dal fianco laterale sinistro, che era coerente con una dermatosi neutrofila. I sintomi della paziente sono diminuiti ed è stata dimessa il giorno successivo con l’istruzione di recarsi da un dermatologo.
L’esame fisico presso la nostra clinica ha rivelato placche multiple minimamente indurite, eritematose con desquamazione superficiale lungo la parte inferiore della schiena e la parte superiore della natica sinistra (Figura 1). Non erano presenti altre lesioni cutanee e la palpazione dei linfonodi cervicali, ascellari e inguinali era irrilevante. È stata ripetuta una biopsia con punzone da 6 mm e la paziente è stata inviata a fare le analisi del sangue a digiuno.
Figura 1. Numerose placche eritematose con indurazione minima e desquamazione superficiale che coinvolgono il fianco sinistro (A), la parte inferiore della schiena e la parte superiore della natica (B) in una paziente con dermatite autoimmune da progesterone.
L’esame istologico della biopsia punch ha rivelato una dermatite perivascolare e interstiziale superficiale e profonda con neutrofili ed eosinofili sparsi. I risultati sono stati descritti come aspecifici, possibilmente rappresentando un’ipersensibilità dermica o una reazione orticaria.
Il test del glucosio-6-fosfato deidrogenasi era nella gamma di riferimento, e la terapia è stata iniziata con dapsone orale 50 mg una volta al giorno e fexofenadine 180 mg una volta al giorno. La paziente inizialmente ha risposto bene alla terapia orale, ma ha sperimentato la ricorrenza dell’eruzione cutanea a intervalli poco frequenti nei mesi successivi, richiedendo dosi crescenti di dapsone per controllare i sintomi. Dopo ulteriori domande in una visita successiva di alcuni mesi, si è scoperto che l’eruzione si è verificata vicino all’inizio del ciclo mestruale irregolare della paziente.
Circa 1 anno dopo la sua presentazione iniziale, la paziente è tornata per iniezioni ormonali intradermiche per verificare l’ipersensibilità indotta dagli ormoni. Un’iniezione di 0,1 mL di una soluzione di progesterone 50-mg/mL è stata somministrata nell’avambraccio destro così come 0,1 mL di una soluzione di estradiolo 5-mg/mL e 0,1 mL di soluzione salina nell’avambraccio sinistro come controllo. Un’ora dopo le iniezioni, una forte reazione positiva che consisteva in una placca indurita di 15 mm con wheal circostante è stata notata nel sito dell’iniezione di progesterone. I siti di controllo dell’estradiolo e della soluzione salina erano privi di qualsiasi reazione dermica (Figura 2). È stata stabilita una diagnosi di APD e la paziente è stata inviata al suo ginecologo per il trattamento.
Figura 2. Nessun eritema o indurimento era presente nei siti di controllo dell’estradiolo (E) e della soluzione salina (S) 1 ora dopo l’iniezione (A). Il sito del progesterone (P) ha mostrato un siero eritematoso di 15 mm con notevole indurimento allo stesso punto temporale (B).
A causa della natura aggressiva della sua endometriosi, l’agonista dell’ormone di rilascio delle gonadotropine leuprolide acetato è stato il trattamento di prima linea prescritto dal suo ginecologo; Tuttavia, dopo 8 mesi di terapia con l’acetato di leuprolide, continuava a sperimentare una forte mialgia con il suo ciclo mestruale e ha optato per un’isterectomia con una salpingo-ovariectomia bilaterale. Entro poche settimane dall’intervento, la mialgia è cessata e la paziente era completamente asintomatica.
La dermatite autoimmune da progesterone è stata descritta per la prima volta nel 1921.2 Nelle donne colpite, il corpo reagisce all’aumento dell’ormone progesterone durante la fase luteale del ciclo mestruale. I sintomi iniziano circa 3 o 4 giorni prima delle mestruazioni e si risolvono 2 o 3 giorni dopo l’inizio del flusso. Queste reazioni di ipersensibilità al progesterone possono presentarsi in uno spettro di morfologie e gravità. Le lesioni possono apparire eczematose, orticaria, come una reazione angioedemica, come un eritema multiforme come reazione con lesioni targetoide, o in altri modi aspecifici.1,3 Alcuni pazienti sperimentare una reazione molto lieve, quasi asintomatica, mentre altri hanno una reazione profonda progredendo a anafilassi. Originariamente si pensava che l’esposizione esogena al progesterone portasse a una reazione incrociata o a un’ipersensibilità all’ormone; tuttavia, sono stati riportati casi in femmine di 12 anni di età senza alcuna esposizione precedente.3,4 Le reazioni possono anche variare durante la gravidanza. Ci sono stati rapporti di aborto spontaneo in alcune femmine colpite, ma i sintomi possono dissipare in altri, forse a causa di un lento aumento del progesterone che causa una reazione di desensibilizzazione.3,5
Secondo Bandino et al,6 ci sono 3 criteri per la diagnosi di APD: (1) lesioni cutanee legate al ciclo mestruale, (2) risposta positiva al test intradermico con progesterone, e (3) miglioramento sintomatico dopo aver inibito le secrezioni di progesterone sopprimendo l’ovulazione.Le aree controllate con il test intradermico devono essere valutate 24 e 48 ore dopo per possibili reazioni di ipersensibilità di tipo immediato o ritardato. La biopsia in genere non è utile in questa diagnosi perché i risultati di solito sono aspecifici.
Il trattamento dell’APD è mirato alla soppressione dell’ondata ormonale interna. Sopprimendo l’ormone progesterone, i sintomi sono alleviati. Il disagio della reazione cutanea in genere non risponde agli steroidi o agli antistaminici. I contraccettivi orali sono la prima linea nella maggior parte dei casi perché sopprimono l’ovulazione. Anche gli analoghi dell’ormone di rilascio delle gonadotropine e il tamoxifene hanno avuto successo. Per i pazienti con malattia grave che è recalcitrante alla terapia standard o quelli che sono in postmenopausa, un’ooforectemia è un’opzione curativa.2,4,5,7
La dermatite autoimmune da progesterone è una rara condizione dermatologica ciclica in cui il corpo risponde ad un aumento dell’ormone progesterone proprio del paziente. Il disturbo è difficile da diagnosticare perché può presentarsi con diverse morfologie e la biopsia è aspecifica. Può anche essere sempre più difficile da diagnosticare nelle donne che non hanno un tipico ciclo mestruale di 28 giorni. Nella nostra paziente, il suo ciclo mestruale irregolare può aver causato un ritardo nella diagnosi. Anche se la condizione è rara, l’APD dovrebbe essere inclusa nella diagnosi differenziale nelle donne con un’eruzione cutanea ricorrente, ciclica o recalcitrante.