Diagnosi e gestione iniziale dei calcoli renali
Conferma della diagnosi
La diagnosi dei calcoli del tratto urinario inizia con una storia mirata. Gli elementi chiave includono la storia passata o familiare di calcoli, la durata e l’evoluzione dei sintomi, e segni o sintomi di sepsi. L’esame fisico è spesso più prezioso per escludere la malattia non neurologica.
L’analisi delle urine dovrebbe essere eseguita in tutti i pazienti con sospetto di calcoli. Oltre alla tipica microematuria, i risultati importanti da notare sono il pH delle urine e la presenza di cristalli, che possono aiutare a identificare la composizione del calcolo. I pazienti con calcoli di acido urico di solito presentano un’urina acida, mentre quelli con formazione di calcoli derivanti da infezioni hanno un’urina alcalina. L’identificazione dei batteri è importante nella pianificazione della terapia, e una coltura delle urine dovrebbe essere eseguita di routine. La piuria limitata è una risposta abbastanza comune all’irritazione causata da un calcolo e, in assenza di batteriuria, non è generalmente indicativa di una coesistente infezione del tratto urinario.
A causa delle varie presentazioni della colica renale e della sua ampia diagnosi differenziale, è utile un approccio diagnostico organizzato (Figura 1). I calcoli sintomatici si presentano essenzialmente come dolore addominale. La colica renale può essere sospettata sulla base della storia e dell’esame fisico, ma la diagnostica per immagini è essenziale per confermare o escludere la presenza di calcoli urinari. Sono disponibili diverse modalità di imaging e ciascuna ha vantaggi e limitazioni (tabella 2).
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Sospetta colica renale
FIGURA 1
Approccio diagnostico alla sospetta colica renale. (CT = tomografia computerizzata)
Sospetta colica renale
FIGURA 1
Approccio diagnostico alla sospetta colica renale. (CT = tomografia computerizzata)
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Modalità di imaging nella diagnosi di calcoli ureterali
| Modalità di imaging | Sensibilità (%) | Specificità (%) | Avantaggi | Limitazioni |
|---|---|---|---|---|
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Ultrasonografia |
Accessibile |
Poco visualizzazione dei calcoli ureterali |
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Bene per la diagnosi di idronefrosi e calcoli renali Non richiede radiazioni ionizzanti radiazioni |
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Radiografia piana |
da 45 a 59 |
da 71 a 77 |
Accessibile e poco costoso |
Pietre nella sezione centrale dell’uretere, fleboliti, calcoli radiolucenti, calcificazioni extraurinarie e condizioni non genitourinarie |
|
pielografia intravenosa |
64 a 87 |
92 a 94 |
Accessibile Fornisce informazioni sull’anatomia e sul funzionamento di entrambi i reni |
Variabile-qualità dell’imaging Richiede la preparazione dell’intestino e l’uso di mezzi di contrasto Scarsa visualizzazione di condizioni non genitourinarie Immagini ritardate richieste in caso di ostruzione di alto gradoostruzione di alto grado |
|
Tomografia elicoidale computerizzata senza contrasto |
95 a 100 |
da 94 a 96 |
Il test radiologico più sensibile e specifico (es.e., facilita la diagnosi rapida e definitiva, diagnosi definitiva) Segni indiretti del grado di ostruzione Fornisce informazioni su condizioni non genitourinarie |
Meno accessibile e relativamente costoso Nessuna misura diretta della funzione renale |
Modalità di imaging nella diagnosi di Calcoli Ureterali
| Modalità di imaging | Sensibilità (%) | Specificità (%) | Avantaggi | Limitazioni |
|---|---|---|---|---|
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Ultrasonografia |
Accessibile |
Povera visualizzazione dei calcoli ureterali |
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|
Bene per la diagnosi di idronefrosi e calcoli renali Non richiede radiazioni ionizzanti |
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Radiografia piana |
da 45 a 59 |
da 71 a 77 |
Accessibile e poco costoso |
Pietrini nella sezione centrale dell’uretere, fleboliti, calcoli radiolucenti, calcificazioni extraurinarie e condizioni non genitourinarie |
|
pielografia intravenosa |
64 a 87 |
92 a 94 |
Accessibile Fornisce informazioni sull’anatomia e sul funzionamento di entrambi i reni |
Variabile-qualità dell’imaging Richiede la preparazione dell’intestino e l’uso di mezzi di contrasto Scarsa visualizzazione di condizioni non genitourinarie Immagini ritardate richieste in caso di ostruzione di alto gradoostruzione di alto grado |
|
Tomografia elicoidale computerizzata senza contrasto |
95 a 100 |
da 94 a 96 |
Il test radiologico più sensibile e specifico (es.e., facilita la diagnosi rapida e definitiva, diagnosi definitiva) Segni indiretti del grado di ostruzione Fornisce informazioni su condizioni non genitourinarie |
Meno accessibile e relativamente costoso Nessuna misura diretta della della funzione renale |
ULTRASONOGRAFIA ADDOMINALE
L’ecografia addominale ha un uso limitato nella diagnosi e nella gestione dell’urolitiasi. Sebbene l’ecografia sia facilmente disponibile, rapidamente eseguita e sensibile ai calcoli renali, è praticamente cieca ai calcoli ureterali (sensibilità: 19 per cento), che hanno molte più probabilità di essere sintomatici dei calcoli renali.5 Tuttavia, se un calcolo ureterale viene visualizzato dagli ultrasuoni, il risultato è affidabile (specificità: 97%).
L’esame ecografico è altamente sensibile all’idronefrosi, che può essere una manifestazione di ostruzione ureterale, ma è spesso limitato nel definire il livello o la natura dell’ostruzione. È anche utile per valutare i processi parenchimali renali, che possono simulare una colica renale. L’ultrasonografia addominale è la modalità di imaging preferita per la valutazione del dolore ginecologico, che è più comune dell’urolitiasi nelle donne in età fertile.
RADIOGRAFIA DEL FILM PLAINICO
La radiografia del film plastico di reni, ureteri e vescica (KUB) può essere sufficiente per documentare la dimensione e la posizione dei calcoli urinari radiopachi. I calcoli che contengono calcio, come l’ossalato di calcio e i calcoli di fosfato di calcio, sono più facili da rilevare con la radiografia. I calcoli meno radiopachi, come i calcoli di acido urico puro e i calcoli composti principalmente da cistina o da fosfato di magnesio e ammonio, possono essere difficili, se non impossibili, da rilevare sulle radiografie a pellicola semplice.
Purtroppo, anche i calcoli radiopachi sono spesso oscurati dalle feci o dai gas intestinali, e i calcoli ureterali che sovrastano la pelvi ossea o i processi trasversali delle vertebre sono particolarmente difficili da identificare. Inoltre, le radiopacità non urologiche, come i linfonodi mesenterici calcificati, i calcoli biliari, le feci e i fleboliti (vene pelviche calcificate), possono essere erroneamente interpretati come calcoli.
Anche se il 90% dei calcoli urinari sono stati storicamente considerati radiopachi, la sensibilità e la specificità della sola radiografia KUB rimangono scarse (sensibilità: 45-59%; specificità: 71-77%).6 Le radiografie KUB sono utili nella valutazione iniziale dei pazienti con malattia da calcoli nota e nel seguire il decorso dei pazienti con calcoli radiopachi noti.
PIELOGRAFIA INTRAVENOSA
La pielografia endovenosa è stata considerata la modalità di imaging standard per i calcoli del tratto urinario. La pielografia endovenosa fornisce informazioni utili sul calcolo (dimensioni, posizione, radiodensità) e il suo ambiente (anatomia calicea, grado di ostruzione), così come l’unità renale controlaterale (funzione, anomalie). La pielografia endovenosa è ampiamente disponibile e la sua interpretazione è ben standardizzata. Con questa modalità di imaging, i calcoli ureterali possono essere facilmente distinti dalle radiopacità non urologiche.
L’accuratezza della pielografia endovenosa può essere massimizzata con una corretta preparazione intestinale, e gli effetti renali avversi dei mezzi di contrasto possono essere minimizzati assicurando che il paziente sia ben idratato. Sfortunatamente, queste fasi preparatorie richiedono tempo e spesso non possono essere realizzate quando un paziente si presenta in una situazione di emergenza.
Rispetto all’ecografia addominale e alla radiografia KUB, la pielografia endovenosa ha una maggiore sensibilità (64-87%) e specificità (92-94%) per il rilevamento di calcoli renali. Tuttavia, la pielografia endovenosa può essere confusa in presenza di calcoli radiolucenti non ostruenti, che non sempre generano un “difetto di riempimento”.7,8 Inoltre, nei pazienti con ostruzione di alto grado, anche la ripetizione prolungata dell’esame a 12-24 ore può non dimostrare il livello di ostruzione a causa della concentrazione inadeguata del mezzo di contrasto.
I mezzi di contrasto utilizzati nella pielografia endovenosa comportano il potenziale di effetti avversi.9 Il principale è il loro effetto nefrotossico ben documentato. I livelli di creatinina nel siero devono essere misurati prima della somministrazione dei mezzi di contrasto. Sebbene un livello di creatinina superiore a 1,5 mg per dL (130 μmol per L) non sia una controindicazione assoluta, i rischi e i benefici dell’uso dei mezzi di contrasto devono essere attentamente valutati, in particolare nei pazienti con diabete mellito, malattie cardiovascolari o mieloma multiplo. Questi rischi possono essere minimizzati idratando adeguatamente il paziente, minimizzando la quantità di materiale di contrasto che viene infuso e massimizzando l’intervallo di tempo tra studi di contrasto consecutivi. Tuttavia, è prudente evitare l’uso di mezzi di contrasto quando una modalità di imaging alternativa può fornire informazioni equivalenti.
Il ruolo dei mezzi di contrasto non ionici continua ad evolversi. L’uso di questi materiali può diminuire le reazioni come nausea, vampate e bradicardia, ma non vi è alcuna riduzione apparente di reazioni anafilattiche o nefrotossicità.
Una nuova preoccupazione è emersa a causa delle segnalazioni di acidosi metabolica fatale dopo procedure radiologiche con mezzi di contrasto endovena in pazienti con diabete con preesistente insufficienza renale e che stavano assumendo metformina (Glucophage). Il meccanismo di base di questa interazione coinvolge la compromissione dell’escrezione renale della metformina da parte della nefrotossicità indotta dai mezzi di contrasto che si traduce in elevati livelli sierici di metformina.10,11 L’attuale raccomandazione della Food and Drug Administration degli Stati Uniti è di sospendere la metformina al momento o prima di una procedura con materiale di contrasto e di sospendere il farmaco per 48 ore dopo la procedura. La terapia con metformina viene ripristinata solo dopo che la funzione renale è stata rivalutata e trovata normale.
TAC ELICALE SENZA CONTRASTO
La TAC elicoidale senza contrasto viene utilizzata sempre di più nella valutazione iniziale della colica renale.12,13 Questa modalità di imaging è veloce e accurata, e identifica facilmente tutti i tipi di calcoli in tutte le sedi. La sua sensibilità (95-100%) e specificità (94-96%) suggeriscono che può escludere definitivamente i calcoli in pazienti con dolore addominale.14-17
I segni associati, come l’ingrossamento renale, l’infiammazione perinefrica o periureterale o “stranding”, e la distensione del sistema di raccolta o dell’uretere, sono indicatori sensibili del grado di ostruzione ureterale.18 La densità Hounsfield dei calcoli può essere utilizzata per distinguere i calcoli di cistina e di acido urico dai calcoli contenenti calcio ed è in grado di sottotipizzare ulteriormente i calcoli di calcio in fosfato di calcio, ossalato di calcio monoidrato e ossalato di calcio diidrato.19 La TC elicoidale senza contrasto è utile anche nella diagnosi di cause non neurologiche di dolore addominale, come gli aneurismi dell’aorta addominale e la colelitiasi.
Le dimensioni stimate dei calcoli renali determinate con questa tecnica di imaging variano leggermente da quelle ottenute con la radiografia KUB.
La TC elicoidale senza contrasto è generalmente più costosa della pielografia endovenosa, ma l’aumento del costo è certamente bilanciato da una diagnosi più definitiva e rapida. In uno studio,14 il costo della TC elicoidale senza contrasto è stato riportato come 600 dollari rispetto ai 400 dollari della pielografia endovenosa; il costo ovviamente varia da istituzione a istituzione e dai metodi di contabilità.
In futuro, la TC elicoidale senza contrasto potrebbe diventare la tecnica di imaging di scelta e lo standard di cura. Il suo emergere come modalità di imaging iniziale definitiva per l’urolitiasi può consentire di riservare la pielografia endovenosa alla pianificazione terapeutica nei casi di calcoli complessi.
Gestione
La gestione dei pazienti con urolitiasi sta diventando sempre più ben definita. Un algoritmo per la gestione iniziale dei calcoli confermati radiologicamente è presentato nella Figura 2.
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Il calcolo radiologicamente dimostrato
FIGURA 2.
Gestione iniziale dell’urolitiasi confermata radiologicamente. (KUB = rene, ureteri e vescica)
Il calcolo radiologicamente dimostrato
FIGURA 2.
Gestione iniziale dell’urolitiasi confermata radiologicamente. (KUB = rene, ureteri e vescica)
Situazioni d’emergenza
Il primo passo è quello di identificare i pazienti che richiedono una consultazione urologica d’emergenza. Per esempio, la sepsi in combinazione con un calcolo ostruente rappresenta una vera emergenza. Nei pazienti con sepsi, si deve stabilire con tutta la rapidità possibile un adeguato drenaggio del sistema attraverso una nefrostomia percutanea o l’inserimento di uno stent ureterale retrogrado. Altre condizioni di emergenza sono l’anuria e l’insufficienza renale acuta secondaria a un’ostruzione bilaterale, o l’ostruzione unilaterale in un paziente con un rene solitario funzionante.
Il ricovero in ospedale può essere richiesto per i pazienti che non sono in grado di mantenere l’assunzione orale a causa di nausea refrattaria, stato medico debilitato o età estrema, o per i pazienti con dolore grave che non risponde alla terapia narcotica ambulatoriale. Il posizionamento di uno stent ureterale retrogrado o di un tubo per nefrostomia percutanea può essere una misura temporanea utile nei pazienti con sintomi refrattari.
Per tutti gli altri pazienti, la gestione ambulatoriale dei calcoli renali dovrebbe essere adeguata. Le complicazioni dell’urolitiasi sono elencate nella tabella 3. I capisaldi della gestione ambulatoriale sono un’adeguata analgesia, una tempestiva consultazione urologica e un attento follow-up.
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Complicanze dell’urolitiasi
Infarto renale
Stringimento ureterale
Infezione, sepsi
Extravasazione urinaria
Ascesso perinefrico
Pielonefrite xantogranulomatosa
Complicazioni dell’urolitiasi
Infarto renale
Stringimento ureterale
Infezione, sepsi
Extravasazione urinaria
Ascesso perinefrico
Pielonefrite xantogranulomatosa
ANALGESIA
Numerose strategie mediche sono state tentate per controllare la colica, che possono essere attribuite allo spasmo ureterale. Anche se i narcotici come la codeina, la morfina e la meperidina (Demerol) sono efficaci nel sopprimere il dolore, non fanno nulla per trattare la causa sottostante, e hanno gli effetti collaterali di dipendenza e disorientamento.
Come risultato degli effetti combinati antinfiammatori e spasmolitici, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) come l’aspirina, diclofenac (Voltaren) e ibuprofene (es, Motrin) possono essere efficaci nella gestione del dolore della colica renale. Tra questi agenti, il ketorolac (Toradol) merita una menzione speciale. In uno studio del dipartimento di emergenza, gli effetti analgesici narcotici di questo agente erano superiori a quelli della meperidina.20 Sfortunatamente, gli effetti antiaggreganti dei FANS (incluso il ketorolac) sono una controindicazione all’uso della litotrissia extracorporea ad onde d’urto, a causa dell’aumentato rischio di emorragia perinefrica.21,22
Gli inibitori della cicloossigenasi-2, una nuova classe di FANS, possono dimostrarsi agenti efficaci nella gestione della colica renale. Teoricamente, questi farmaci non compromettono la funzione piastrinica. Fino ad oggi, tuttavia, non ci sono stati rapporti sul loro uso in pazienti con colica renale.
Al momento, un approccio efficace alla gestione ambulatoriale è quello di utilizzare sia un narcotico orale che un FANS orale. I pazienti vengono istruiti a non assumere FANS per tre giorni prima della litotrissia extracorporea a onde d’urto prevista; viene anche detto loro di evitare l’assunzione di aspirina per sette giorni prima della procedura.
I farmaci spasmolitici, come i calcioantagonisti e il glucagone, non hanno valore nella gestione della colica acuta.23,24
STRATEGIA DI GESTIONE
Dopo aver escluso situazioni di emergenza e ottenuto un’adeguata analgesia, il passo successivo è formulare una strategia per la gestione del calcolo. L’esperienza clinica con l’urolitiasi è stata raffinata con l’analisi statistica per fornire solidi principi per la gestione definitiva.25 I due principali fattori prognostici sono le dimensioni del calcolo e la sua localizzazione (Tabella 4).26,27
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Probabilità di passaggio della pietra*
| Posizione e dimensione della pietra | Probabilità di passaggio (%) |
|---|---|
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Uretere prossimale |
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|
>5 mm |
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5 mm |
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<5 mm |
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Tratto medio dell’uretere |
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>5 mm |
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5 mm |
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<5 mm |
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Uretere distale |
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>5 mm |
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5 mm |
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< 5 mm |
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*-Approssimativamente il 50% dei calcoli renali asintomatici diventano sintomatici entro cinque anni.
Informazioni da Morse RM, Resnick MI. Calcoli ureterali: storia naturale e trattamento nell’era della tecnologia avanzata. J Urol 1991;145:263-5, e Glowacki LS, Beecroft ML, Cook RJ, Pahl D, Churchill DN. La storia naturale dell’urolitiasi asintomatica. J Urol 1992;147:319-21.
Probabilità di passaggio del calcolo*
| Posizione e dimensione del calcolo | Probabilità di passaggio (%) |
|---|---|
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Uretere prossimale |
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>5 mm |
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5 mm |
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<5 mm |
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Tratto centrale dell’uretere |
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>5 mm |
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5 mm |
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<5 mm |
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Uretere distale |
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>5 mm |
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5 mm |
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<5 mm |
|
*-Approssimativamente il 50% dei calcoli renali asintomatici diventano sintomatici entro cinque anni.
Informazioni da Morse RM, Resnick MI. Calcoli ureterali: storia naturale e trattamento nell’era della tecnologia avanzata. J Urol 1991;145:263-5, e Glowacki LS, Beecroft ML, Cook RJ, Pahl D, Churchill DN. La storia naturale dell’urolitiasi asintomatica. J Urol 1992;147:319-21.
Dimensioni del calcolo
La probabilità che un calcolo ureterale passi sembra essere determinata dalle sue dimensioni (cioè, il diametro maggiore). I calcoli di dimensioni inferiori a 5 mm dovrebbero avere l’opportunità di passare. I pazienti possono essere avvisati che i calcoli di dimensioni inferiori a 4 mm generalmente passano entro una o due settimane. Con calcoli di queste dimensioni, l’80% dei pazienti non richiede alcun intervento oltre all’analgesia.28
I pazienti con un calcolo ureterale radiopaco che scelgono un approccio conservativo dovrebbero essere avvisati di avere regolari radiografie KUB di follow-up a intervalli di una o due settimane. Dovrebbero anche filtrare le loro urine per catturare i calcoli o i frammenti di calcoli, perché la composizione dei calcoli fornisce informazioni importanti per la prevenzione di calcoli futuri.
I pazienti dovrebbero essere avvisati di cercare immediatamente assistenza medica se sviluppano segni di sepsi. Il messaggio principale dovrebbe essere che la sorveglianza medica deve essere continuata fino a quando il passaggio del calcolo è documentato. Anche se improbabile con piccoli calcoli, l’ostruzione ureterale completa asintomatica può distruggere la funzione renale in appena sei-otto settimane.
Quando i calcoli aumentano di dimensione oltre i 4 mm, la necessità di un intervento urologico aumenta esponenzialmente. Il rinvio a un urologo è indicato per i pazienti con un calcolo di dimensioni superiori a 5 mm. Il rinvio è indicato anche per i pazienti con un calcolo ureterale che non è passato dopo due o quattro settimane di osservazione. Il tasso di complicazione per i calcoli ureterali è stato riportato quasi triplicato (al 20%) quando i calcoli sintomatici sono lasciati non trattati oltre le quattro settimane.29
Localizzazione del calcolo
I calcoli renali, che sono generalmente asintomatici, possono essere seguiti in modo conservativo. Tuttavia, i pazienti possono essere avvisati che circa il 50% dei piccoli calcoli renali diventano sintomatici entro cinque anni dall’individuazione.27
Le persone in alcune occupazioni, in particolare i piloti di aerei, non sono autorizzati a lavorare anche con un calcolo renale asintomatico, per paura dell’insorgenza imprevedibile di un dolore invalidante mentre sono impegnati in un compito cruciale. Questi pazienti necessitano ovviamente di una terapia definitiva precoce.
I calcoli renali spinosi, che sono spesso il risultato di un’infezione cronica e un focus persistente, sono chiaramente associati al danno renale.30 Questi grossi calcoli devono essere trattati quando vengono rilevati.
I calcoli renali di dimensioni inferiori a 2 cm possono essere generalmente trattati con litotrissia extra corporea a onde d’urto. I calcoli in un calice del polo inferiore sono un’eccezione, in quanto sono associati a scarse percentuali di clearance dopo la litotrissia extra corporea ad onde d’urto, e 1 cm è il limite superiore generalmente raccomandato per questo trattamento.31 I calcoli più grandi sono generalmente suscettibili di nefrolitotomia percutanea.
La litotrissia extracorporea ad onde d’urto è efficace anche per i calcoli ureterali, con un limite superiore di circa 1 cm. Gli effetti ovarici sconosciuti sono alla base di una controindicazione relativa all’uso della litotrissia extracorporea ad onde d’urto nelle donne in età fertile che hanno calcoli ureterali medi o distali. La nefrolitotomia percutanea rimane un metodo sicuro e affidabile per rimuovere grossi calcoli renali e ureterali prossimali.
I progressi nelle tecniche ureteroscopiche permettono ora di trattare i calcoli che non sono buoni candidati per la litotrissia extracorporea ad onde d’urto o la nefrolitotomia percutanea praticamente in qualsiasi punto dell’uretere o del rene.32 Il giudizio e l’esperienza dell’urologo, con la considerazione delle preferenze del paziente, dovrebbero dettare l’approccio terapeutico (Tabella 5).
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Modalità di trattamento dei calcoli renali e ureterali Ureteral Calculi
| Trattamento | Indicazioni | Avantaggi | Limitazioni | Complicazioni |
|---|---|---|---|---|
|
Litotrissia extracorporea ad onde d’urto |
Calcoli radiolucenti Calcoli renali <2 cm Calcoli ureterali <1 cm |
Minimamente invasivo Procedura ambulatoriale |
Richiede passaggio spontaneo dei frammenti Meno efficace in pazienti con obesità patologica o calcoli duri |
Ostruzione ureterale da frammenti di calcoli Ematoma perinefrico |
|
Ureteroscopia |
Calcoli ureterali |
Procedura ambulatoriale |
Invasiva Richiede comunemente uno stent ureterale postoperatorio |
Stringimento o lesione ureterale |
|
Ureterorenoscopia |
Pietrini renali <2 cm |
Procedura ambulatoriale definita |
Può essere difficile rimuovere i frammenti Richiede comunemente uno stent ureterale postoperatorio |
Stringimento o lesione ureterale |
|
Nefrolitotomia perforante |
Pietrini renali >2 cm Calcoli ureterali prossimali > 1 cm |
Definitivo |
Invasivo |
Sanguinamento Lesione al sistema di raccolta Lesione alle strutture adiacenti |
Modalità di trattamento dei calcoli renali e ureterali
| Trattamento | Indicazioni | Avantaggi | Limitazioni | Complicazioni |
|---|---|---|---|---|
|
Litotrissia extracorporea ad onde d’urto |
Calcoli radiolucidi Calcoli renali < 2 cm Calcoli ureterali <1 cm |
Minimamente invasiva Procedura ambulatoriale |
Richiede il passaggio spontaneo dei frammenti Meno efficace in pazienti con obesità patologica o calcoli duri |
Ostruzione ureterale da frammenti di calcoli Ematoma perinefrico |
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Ureteroscopia |
Pietrini ureterali |
Definitiva Procedura ambulatoriale |
Invasiva Comunemente richiede stent ureterale stent |
Stringimento o lesione ureterale |
|
Ureterorenoscopia |
Pietre renali <2 cm |
Procedura ambulatoriale definita procedura |
Può essere difficile eliminare i frammenti Comunemente richiede uno stent ureterale postoperatorio |
Stringimento o lesione ureterale |
|
Nefrolitotomia perforante |
Pietre renali >2 cm Calcoli ureterali prossimali >1 cm |
Definitivo |
Invasivo |
Sanguinamento Lesione del sistema di raccolta Lesione delle strutture adiacenti |