Dispositivi intrauterini: Separare i fatti dalle falsità

Complicazioni

Infezione. La complicazione più grave associata agli IUD è l’infezione. Le prime analisi suggerivano che gli IUD potessero causare la malattia infiammatoria pelvica (PID). Questi studi, tuttavia, spesso includevano solo donne con IUD che erano state ricoverate. Inoltre, questi studi distorti includevano controlli che usavano metodi contraccettivi di barriera (che diminuivano il loro rischio di malattie sessualmente trasmissibili e PID). Analisi più recenti di questi dati hanno rimosso i fattori di confondimento e non hanno trovato alcun aumento del rischio di PID nelle donne monogame.

Per capire il rischio di infezione pelvica con uno IUD, si deve prima capire come avviene l’infezione clinica. L’ambiente batterico della vagina si trova in un equilibrio stazionario nelle donne che hanno rapporti monogami di lunga durata. Fattori esterni possono cambiare questo ambiente vaginale. Per esempio, un’infezione vaginale da lievito si verifica spesso dopo un trattamento con antibiotici sistemici che uccidono alcuni dei normali batteri che abitano la vagina, permettendo una crescita eccessiva del lievito. Allo stesso modo, i cambiamenti nel milieu vaginale di una donna si verificano solo dall’introduzione di un nuovo partner maschile (pene) o dal sesso con un partner fisso (maschio) dopo che questi ha avuto rapporti con un altro partner. Inoltre, la mancanza di monogamia da parte di uno dei due partner può introdurre un organismo sessualmente trasmesso. Quindi, una relazione non monogama può cambiare l’equilibrio batterico o introdurre un organismo sessualmente trasmesso. Entrambe le cose possono provocare la PID.

Le infezioni che sono veramente legate allo IUD sono il risultato dell’inserimento; in altre parole, la contaminazione della cavità uterina con organismi della flora vaginale avviene al momento dell’inserimento dello IUD. Tuttavia, questo rischio è minimo (0,97%) ed è limitato ai primi 20 giorni dopo l’inserimento. La profilassi antibiotica con doxiciclina, 200 mg somministrata per via orale 1 ora prima dell’inserimento, è stata valutata e dimostrata senza alcun beneficio per queste donne.

Le infezioni che si verificano più di 20 giorni dopo l’inserimento sono probabilmente trasmesse per via sessuale. Poiché il comportamento sessuale è un fattore importante nella patogenesi della PID, è improbabile che le donne che sono a basso rischio di STD abbiano un’infezione del tratto superiore mentre usano uno IUD. Le donne che hanno colture positive per la gonorrea e/o la clamidia senza evidenza di infezione del tratto superiore dovrebbero essere trattate in modo appropriato. Anche se la rimozione dello IUD non è obbligatoria nelle donne che sviluppano una STD, è fortemente consigliata. Le pazienti che usano uno IUD e sviluppano una STD dovrebbero essere consigliate che il comportamento sessuale ad alto rischio che ha portato alla STD potrebbe risultare in PID, possibilmente portando a infertilità e dolore pelvico cronico. Se dovesse essere presente qualsiasi segno di malattia del tratto superiore, lo IUD dovrebbe essere rimosso e dovrebbe essere istituita una terapia antibiotica appropriata.

Gli strisci di Papanicolaou (Pap) dopo l’inserimento possono includere una segnalazione della presenza di organismi Actinomyces-like. La frequenza di tali rapporti varia da meno dell’1% al 25% delle utilizzatrici di IUD, a seconda principalmente di quanto duramente il citologo cerca gli organismi, la durata dell’uso dello IUD, e il tipo di IUD.Gli organismi Actinomyces-simili sono più frequentemente trovati con dispositivi inerti di sola plastica e meno frequentemente con dispositivi contenenti rame (<1%). Anche se rare, sono state riportate infezioni intra-addominali e metastatiche e disseminate da Actinomyces in associazione con l’uso di IUD.

Per una paziente con un Pap smear coerente con Actinomyces, il medico può desiderare di rivedere il vetrino con un citopatologo per confermare i risultati. Non ci sono prove dirette che la presenza di Actinomyces su un Pap smear richieda un trattamento antibiotico o la rimozione dello IUD. Se si sospetta una PID o se il medico ritiene necessaria una terapia antibiotica, la paziente può essere inizialmente trattata senza rimozione dello IUD. L’antibiotico di scelta è la penicillina VK 500mg per via orale 4 volte al giorno per 1 mese. Un mese dopo il completamento del trattamento, il Pap test deve essere ripetuto. Se l’Actinomyces è ancora presente o si ripresenta, potrebbe essere necessario rimuovere lo IUD. A questo punto, è importante che il medico esamini con la paziente il suo rischio relativo di sviluppare l’actinomicosi pelvica e i rischi e i benefici delle altre opzioni contraccettive a sua disposizione, e decida se è meglio lasciare lo IUD in posizione o rimuoverlo e usare un altro metodo contraccettivo. Se la paziente stava usando uno IUD a rilascio di progesterone, e non ha controindicazioni a uno IUD contenente rame, allora passare a uno IUD contenente rame può essere un’opzione ragionevole. Tale paziente dovrebbe comunque essere seguita da vicino per la ricomparsa di Actinomyces.

Gravidanza. Se una donna che ha uno IUD in posizione diventa incinta, il medico dovrebbe immediatamente sospettare una gravidanza ectopica. Gli IUD contenenti rame sono associati ad un tasso di gravidanza ectopica molto più basso rispetto agli IUD a rilascio di progesterone. Circa il 6% delle gravidanze IUD sono extrauterine con un ParaGard, e il 24% con un Progestasert. Poiché gli IUD proteggono da tutti i tipi di gravidanza, è importante il rischio relativo di gravidanza rispetto al mancato utilizzo di qualsiasi metodo. Il rischio relativo di gravidanza ectopica per una donna che usa il ParaGard è circa un decimo di quello dei non contraccettivi; con il Progestasert il rischio è circa dal 50% all’80% maggiore rispetto alle donne che non usano contraccettivi. In 8000 donne-anni di esperienza in studi randomizzati multicentrici con il ParaGard, è stata riportata solo 1 gravidanza extrauterina. La protezione contro la gravidanza ectopica offerta dagli IUD contenenti rame rende il loro uso accettabile in donne con una precedente gravidanza ectopica che sono altrimenti buone candidate per uno IUD.

L’aborto spontaneo è una complicazione più probabile della gravidanza con l’uso di IUD rispetto alla gravidanza ectopica. Il tasso di aborto spontaneo per le donne che portano lo IUD è di circa il 50%, contro circa il 15% per tutte le donne incinte. A causa dell’alto rischio di aborto spontaneo, gli IUD devono essere rimossi se viene diagnosticata una gravidanza e se è visibile la stringa di ritenzione o di indicazione. Dopo la rimozione di uno IUD con stringhe visibili, il tasso di aborto spontaneo diminuisce a circa il 30%. Se uno IUD viene lasciato in posizione, il rischio relativo di parto prematuro è aumentato da 3 a 4,5 volte. Tuttavia, lasciare uno IUD in posizione non aumenta il rischio di difetti di nascita.

Storicamente, le gravidanze che si sono verificate nonostante la presenza del dispositivo o che sono state concepite prima dell’inserimento dello IUD avevano più probabilità delle altre gravidanze di provocare un aborto settico, soprattutto nel secondo trimestre. Tuttavia, i dati di 2 grandi studi di coorte non indicano un aumento del rischio di aborto settico nelle donne che usano gli IUD attualmente disponibili. Se una donna incinta con uno IUD in sede mostra segni di infezione uterina, l’aborto terapeutico e la rimozione del dispositivo dovrebbero essere intrapresi dopo l’inizio della terapia antibiotica.

Dolore e sanguinamento. Anche se l’infezione e la gravidanza ectopica causano le complicazioni più gravi dello IUD, il sanguinamento e il dolore sono i sintomi più spesso responsabili della rimozione di uno IUD. Si stima che dal 5% al 15% delle donne interrompano l’uso dello IUD entro 1 anno a causa di questi sintomi. Le pazienti possono sperimentare metrorragia, menorragia, o entrambi. Poiché gli IUD possono alterare i modelli mestruali, il medico deve prendere un’attenta anamnesi mestruale prima di discutere con una donna se uno IUD è appropriato o meno. Le donne che hanno mestruazioni pesanti e prolungate o dismenorrea possono non tollerare gli IUD contenenti rame, ma possono beneficiare degli IUD a rilascio di progesterone, che effettivamente diminuiscono la perdita di sangue mestruale. I dolori crampiformi sono generalmente limitati ai primi mesi di utilizzo dello IUD. Sanguinamento anomalo o spotting e crampi possono essere trattati con analgesici non steroidei (FANS). È comune raccomandare alle pazienti che, con l’inizio del primo periodo mestruale dopo l’inserimento dello IUD, i FANS siano presi per i primi giorni 24 ore su 24.

Perforazione/espulsione. Più comunemente, le perforazioni sono legate all’inserimento e all’esperienza del medico. La perforazione dell’utero è rara quando gli IUD sono inseriti da medici esperti nella procedura, verificandosi solo in circa lo 0,1% dei casi. Spesso, la perforazione durante l’inserimento è causata dall’incapacità di valutare correttamente la posizione uterina e di definire accuratamente il canale cervicale. Raramente tali perforazioni causano lesioni agli organi pelvici o addominali. Spesso, la perforazione passa inosservata fino ad un esame ginecologico di routine, quando si nota l’assenza del dispositivo. A meno che non ci sia un eccessivo sanguinamento che suggerisce la lacerazione di un vaso uterino, la rimozione dello IUD perforante dalla cavità addominale dovrebbe essere fatta prontamente, ma non è un’emergenza.

Se una paziente non riesce a rilevare un filo IUD, questo può indicare una perforazione o un’espulsione. In generale, la paziente deve essere rassicurata che l’incapacità di sentire una stringa significa più comunemente che le stringhe si sono ritratte e non che lo IUD ha perforato l’utero o è stato espulso. L’incapacità di visualizzare le stringhe nel canale cervicale, soprattutto se la stringa di ritenzione è stata tagliata troppo breve, è un problema comune alle visite di follow-up IUD. Ruotare delicatamente uno spazzolino citologico all’interno del canale cervicale spesso aiuta a identificare le stringhe. Se questo non riesce a rilevare le stringhe IUD, il medico deve sospettare o una perforazione non rilevata al momento dell’inserimento o un’espulsione non rilevata.

La posizione dello IUD è quindi meglio determinata da un’ecografia o, se questo non è disponibile, con film anteroposteriore, laterale e obliquo della pelvi con un marcatore radiopaco (cioè, un suono uterino) nella cavità uterina. Se lo IUD si trova nella cavità uterina, la paziente e il medico possono essere rassicurati. Uno IUD parzialmente perforato o incastrato deve essere rimosso; questo può essere fatto tramite isteroscopia o con la dilatazione della cervice e l’uso di pinze ad anello sotto guida ecografica. Quest’ultimo può essere fatto in ufficio con anestesia cervicale. Uno IUD che è parzialmente perforato e non può essere rimosso per via transcervicale o che perfora nella cavità addominale richiederà la rimozione per laparoscopia. La formazione di aderenze nella cavità addominale avverrà entro 3 giorni dalla perforazione, quindi è necessaria un’attenzione tempestiva. La laparotomia non è quasi mai necessaria, tranne nel raro caso di un danno d’organo che richiede una riparazione estesa.