Drenaggio endoscopico transmurale delle pseudocisti pancreatiche: Technical Challenges in the Resource Poor Setting
Abstract
Anche se il drenaggio chirurgico delle pseudocisti pancreatiche è stato sostituito da opzioni meno invasive, il requisito di attrezzature specializzate, competenze tecniche e materiali di consumo limita le opzioni disponibili in ambienti con scarse risorse. Descriviamo le sfide sperimentate durante il drenaggio transmurale endoscopico in una regolazione bassa delle risorse ed i metodi usati per superare queste barriere. Nonostante il funzionamento in un ambiente con poche risorse, il drenaggio endoscopico delle pseudocisti pancreatiche può essere incorporato nel nostro armamentario con una modifica minima dell’hardware esistente. Un’attenta selezione dei pazienti da parte di un team multidisciplinare dedicato dovrebbe essere osservata al fine di ottenere buoni risultati.
1. Introduzione
L’interruzione dei dotti pancreatici può produrre una raccolta acuta di liquido che matura per diventare circondata da una capsula fibrosa a causa della reazione infiammatoria cronica. La pseudocisti pancreatica risultante può essere complicata da emorragia, ostruzione intestinale, infezione o rottura.
Quando si sviluppano complicazioni, le pseudocisti richiedono una forma di drenaggio. Il tradizionale approccio chirurgico aperto è stato sostituito da opzioni meno invasive come il drenaggio percutaneo o endoscopico. I vantaggi di queste opzioni meno invasive sono bilanciati dalla necessità di competenze tecniche, attrezzature specializzate e dall’aumento dei costi. Pertanto, queste opzioni non sono universalmente disponibili nelle impostazioni di risorse basse nei paesi in via di sviluppo.
Segnaliamo le sfide incontrate nelle impostazioni di risorse basse quando si esegue la cistogastrostomia endoscopica per le pseudocisti pancreatiche. Per quanto ne sappiamo questo è il primo rapporto di cistogastrostomia endoscopica dai Caraibi anglofoni.
2. Rapporto di un caso
Un ragazzo di 14 anni si è presentato al dipartimento di emergenza otto settimane dopo essere stato preso a calci in epigastrio durante una partita di calcio. Ha riferito di peggiorare e di avere un vomito nonbilioso associato a una massa epigastrica ingrossata e tenera. Poteva tollerare solo piccoli volumi di liquidi per via orale.
Alla presentazione era leggermente disidratato, afebrile e anicterico. C’era una distensione addominale superiore associata a una massa epigastrica soda. La massa era tenera alla palpazione profonda, ma non c’era nessuna guardia o tenerezza di rimbalzo. I suoni intestinali erano normali e non era presente uno spruzzo di succussione. Gli esami respiratori e cardiovascolari erano normali.
I test di funzionalità epatica e l’amilasi sierica erano normali. L’ecografia addominale ha rivelato una massa cistica di cm che occupava l’intero sacco inferiore, interposto tra lo stomaco e il pancreas. La tomografia computerizzata multifase ha confermato la presenza di una pseudocisti pancreatica ben organizzata che spostava lo stomaco anteriormente ed era contenuta in una capsula matura a pareti spesse (Figura 1). La pancreatografia retrograda endoscopica non ha rivelato alcuna prova di stenosi prossimale e non è stata in grado di dimostrare la connessione tra il sistema duttale e la pseudocisti.
Fetta assiale di una TAC di un paziente con una grande pseudocisti pancreatica (PP) che dimostra la sua apposizione sulla parete posteriore del corpo dello stomaco (S).
Si è tentata una cistogastrostomia endoscopica nella suite endoscopica sotto sedazione cosciente con Propofol endovena. La procedura è stata eseguita in posizione di decubito laterale sinistro con monitoraggio non invasivo. Il ceftriaxone endovena è stato somministrato come profilassi all’induzione. Un duodenoscopio a visione laterale (Olympus TJF-140, Olympus America, Central Valley, PA, USA) è stato avanzato nello stomaco. Con l’insufflazione l’area di compressione gastrica estrinseca è stata identificata sulla parete posteriore. Non essendo disponibile l’ecografia endoscopica (EUS), lo stomaco è stato aspirato mentre l’endoscopio rimaneva in situ. Questo ha facilitato l’ecografia transaddominale simultanea (Figura 2) per confermare che la punta dell’endoscopio era in un’area appropriata per la puntura. Un coltello a tre lumi sfinterotomo (Micro-knife XL, Boston Scientific Co., Marlborough, MA, USA) è stato avanzato attraverso il canale di lavoro dell’ambito e utilizzato per creare una incisione 1-2 cm nella mucosa gastrica (Figura 3 (a)) con elettrocauterizzazione bipolare (forza FX, Valleylab, Boulder, CO, USA). L’ingresso nella cisti è stato confermato da uno zampillo di liquido pancreatico chiaro ritorno (Figura 3 (b)). Un filo guida flessibile 0,035′′ di 480 cm (Hydra Jagwire, Boston Scientific Co., Marlborough, USA) è stato avanzato attraverso l’incisione. Il catetere ad ago è stato rimosso lasciando il filo guida attraverso l’incisione all’interno della cavità pseudocistica. Un palloncino dilatatore biliare ad espansione radiale controllata di 6-8 mm (CRE Wireguided Balloon Dilator, Boston Scientific Microvasive, Natick, MA, USA) è stato fatto scorrere sul filo guida (Figura 4(a)) e gonfiato per dilatare il tratto transmurale a 16 mm (Figura 4(b)). Il palloncino dilatatore è stato gonfiato in tre diverse occasioni per 20 secondi per garantire un’adeguata dilatazione dell’incisione. Il palloncino dilatatore è stato rimosso con il filo guida lasciato in posizione. Un doppio pigtail 10 F × 5 cm stent di plastica (C-flex Biliary; Boston Scientific, Spencer, IN, USA) è stato poi avanzato sopra il filo guida e distribuito con l’estremità prossimale nel lume gastrico e l’estremità distale all’interno della cavità pseudocistica. L’ecografia è stata ripetuta per confermare il posizionamento del drenaggio all’interno della cavità e il posizionamento gastrico è stato confermato in endoscopia e successivamente con radiografie semplici (Figura 5). Circa 3700 mL di liquido pancreatico torbido è stato rimosso dalla cisti, con conseguente immediata decompressione addominale (Figura 6).
Gastroscopio avanzato nello stomaco per identificare la zona di rigonfiamento alla parete gastrica posteriore. Contemporaneamente viene eseguita un’ecografia transaddominale per guidare l’endoscopista all’area ideale per la puntura.
(a)(a)
(b)(b)
(a)(a)
(b)
(a) Un papillotomo ad ago coltello fora il punto più protuberante della mucosa gastrica; (b) ingresso nella cisti confermato da uno zampillo di liquido chiaro che ritorna.
(a)(a)
(b)(b)
(a)(a)
(b)
Un dilatatore a palloncino è stato fatto scorrere su un filo guida (a) per dilatare il tratto transmurale a 16 mm (b).
(a)
(b)
(a)
Posizione dell’estremità dello stent pigtail nel lume gastrico. Posizione confermata in endoscopia (a) e sulle radiografie in piano (b).
Immediata decompressione addominale (a) dopo 3700 mL di liquido pancreatico torbido è stato drenato dalla cisti (b).
Il periodo di recupero non è stato movimentato e il paziente era ora in grado di tollerare una dieta normale. Il paziente è rimasto clinicamente bene 6 mesi dopo la rimozione dello stent (1 anno dopo il drenaggio) e l’addome è rimasto piatto (Figura 7). La ripetizione dell’ecografia 12 settimane dopo la rimozione dello stent non ha mostrato alcuna evidenza di recidiva e il paziente è stato dimesso dal follow-up.
L’addome rimane piatto un anno dopo il drenaggio.
3. Discussione
Il drenaggio chirurgico aperto è stato descritto per la prima volta nel 1882, ma è diventato meno popolare negli ultimi due decenni in quanto si assiste a uno spostamento verso procedure di drenaggio meno invasive. Il drenaggio laparoscopico comporta una minore morbilità e un recupero più rapido rispetto al drenaggio chirurgico aperto, ma richiede un’attrezzatura specializzata e competenze laparoscopiche avanzate che non sono universalmente disponibili in molti paesi in via di sviluppo. Fino ad oggi, non ci sono stati rapporti di drenaggio laparoscopico di pseudocisti dai Caraibi anglofoni.
Il drenaggio percutaneo è fattibile, ma ha bassi tassi di successo a lungo termine che vanno dal 42% al 50%, con fistole percutanee che si sviluppano nel 20% al 40% dei casi. Pertanto, il drenaggio percutaneo esterno è relegato solo ai pazienti ad alto rischio: pazienti con pareti cistiche immature inadatte al drenaggio interno e quelli con cisti infette.
Il drenaggio endoscopico è stato descritto per la prima volta nel 1985 e ha rapidamente guadagnato popolarità perché evitava la necessità dell’anestesia generale con relativamente poche complicazioni. Abbiamo eseguito una ricerca della letteratura in PubMed, MEDLINE, SCOPUS, SciELO, e database Cochrane alla ricerca di relazioni sul drenaggio endoscopico delle pseudocisti pancreatiche pubblicate negli ultimi 5 anni da giugno 2008 a giugno 2013. Abbiamo escluso i piccoli studi con meno di 15 procedure di drenaggio. Sono stati identificati dodici studi che riportavano il drenaggio EUS in un totale di 532 pazienti con buoni risultati clinici: successo tecnico in 514 (96,6%) casi, successo clinico in 500 (94,0%) casi, complicazioni in 111 (20,9%) casi e recidiva in 46 (8,7%) casi.
Esistono due tipi di drenaggio endoscopico: transpapillare e transmurale. Il drenaggio transpapillare comporta la dilatazione con palloncino e lo stenting alla pancreatografia retrograda endoscopica, che dovrebbe essere fatta di routine per identificare la rottura o la stenosi dei dotti pancreatici. Il successo del drenaggio transpapillare richiede una comunicazione dimostrabile tra la cavità della pseudocisti e il dotto principale per consentire il drenaggio completo. Il nostro paziente non era un candidato per il drenaggio transpapillare in quanto non vi era alcuna comunicazione dimostrabile presente.
Il drenaggio transmurale può essere fatto attraverso la parete duodenale o gastrica, a seconda della posizione della pseudocisti. I prerequisiti per il drenaggio endoscopico transmurale includono <1 cm di distanza tra la pseudocisti e la parete intestinale sull’imaging, una chiara impressione della parete intestinale all’endoscopia, assenza di varici, assenza di pseudoaneurismi, ed esclusione di lesioni maligne prima del trattamento.
Molti endoscopisti ora eseguono il drenaggio transmurale sotto guida EUS al fine di evitare i vasi sanguigni e selezionare il sito ottimale di puntura. Poiché l’EUS non era disponibile in questo ambiente con poche risorse, abbiamo utilizzato l’ecografia transaddominale per guidare il sito di puntura. Rimuovendo l’interfaccia dell’aria dallo stomaco insufflato mentre lasciavamo l’ambito in situ, siamo stati in grado di visualizzare l’ambito all’ecografia transaddominale e determinare il suo rapporto con la cavità pseudocistica al fine di evitare i vasi e selezionare il sito di puntura appropriato.
C’è ancora mancanza di consenso sulla necessità di EUS di routine durante le procedure di drenaggio transmurale. Durante la nostra ricerca in letteratura abbiamo incontrato due studi prospettici randomizzati che confrontavano il drenaggio EUS e non EUS guidato di pseudocisti pancreatiche in un totale di 90 pazienti. Complessivamente, 45 pazienti che avevano un drenaggio guidato da EUS sono stati confrontati con 44 che avevano un drenaggio convenzionale senza EUS. Il successo tecnico è stato migliore negli studi guidati dall’EUS (95,6%) rispetto al drenaggio convenzionale senza EUS (59,1%). Inoltre, i 18 pazienti che avevano fallito il drenaggio convenzionale sono stati passati al braccio EUS in entrambi gli studi, con un successo del 100% in questi casi. Park et al. hanno riferito che le procedure di drenaggio guidate dall’EUS e quelle convenzionali avevano tassi di complicanze statisticamente simili (7% contro 10%). Attendiamo con impazienza i risultati della revisione Cochrane attualmente in corso per analizzare l’efficacia del drenaggio endoscopico intramurale con e senza EUS.
Anche se ci sono prove a sostegno della EUS, si discute ancora se debba essere usata di routine per il drenaggio transmurale. Yusuf e Baron hanno condotto un sondaggio su 266 gastroenterologi praticanti dell’American Society of Gastrointestinal Endoscopy. Hanno riferito che il 35% degli endoscopisti che eseguono regolarmente il drenaggio transmurale non usano l’EUS di routine, impiegando questa modalità solo selettivamente. Sembra esserci un consenso, tuttavia, che l’EUS dovrebbe essere utilizzato in casi difficili in cui c’è una piccola finestra per l’ingresso, un rigonfiamento endoscopico assente, una localizzazione insolita della cisti o precedenti tentativi falliti non guidati dall’EUS.
La letteratura recente descrive l’uso di un unico approccio al drenaggio transmurale in cui vengono posizionati più drenaggi utilizzando ecoendoscopi specializzati con canali di lavoro di grande diametro. Tuttavia, nei paesi con risorse limitate, questo tipo di attrezzatura specializzata non è solitamente disponibile. Non abbiamo avuto accesso all’EUS o agli ecoendoscopi specializzati in questa situazione di risorse limitate. Infatti, molti dei materiali di consumo utilizzati sono stati ricevuti come donazioni da organizzazioni di beneficenza. L’uso degli ultrasuoni transaddominali in questo modo può essere un’alternativa a basso costo all’EUS e agli ecoendoscopi per il drenaggio endoscopico transmurale in un ambiente povero di risorse. Anche se una procedura di drenaggio può avere successo se eseguita da un team multidisciplinare dedicato ed esperto, riconosciamo che un’attenta selezione dei pazienti dovrebbe essere esercitata in un ambiente con poche risorse.