Epatite fulminante causata dall’herpes virus 6 in adulti immunocompetenti | Gastroenterología y Hepatología (English Edition)
L’herpesvirus umano 6 (HHV-6) è un virus linfotropo della famiglia degli herpesvirus.1 L’infezione primaria da questo virus colpisce generalmente i bambini, causando un esantema subitum.2,3 Il coinvolgimento del fegato è stato descritto più frequentemente nei bambini, sebbene siano stati riportati casi anche in giovani adulti. Anche se di solito è autolimitante, può causare un’epatite fulminante che richiede il trapianto di fegato.4,5
Segnaliamo un caso di epatite acuta fulminante nel nostro ospedale causata dall’HHV-6 in un adulto senza fattori predisponenti.
La paziente era una donna di 37 anni senza storia di interesse, tranne che per episodi di herpes zoster lombosacrale con riattivazioni periodiche. Si è presentata con una storia di 10 giorni di malessere generale e astenia, senza febbre associata. All’ammissione, gli esami di laboratorio hanno mostrato transaminasi e bilirubina elevate che sono aumentate gradualmente, raggiungendo livelli di aspartato aminotransferasi e alanina aminotransferasi di 2000U/L il quarto giorno, con bilirubina totale 35mg/dL e deterioramento dei parametri di coagulazione, con rapporto internazionale normalizzato massimo 4.1. Nessuno degli esami di imaging eseguiti (ecografia, tomografia computerizzata toraco-addominale-pelvica) ha mostrato un danno cronico. Lo studio microbiologico è stato richiesto con sierologia e determinazione di RNA o DNA quando necessario per il virus dell’epatite A, virus dell’epatite B, virus dell’epatite C, virus dell’epatite E, HIV, virus di Epstein-Barr, citomegalovirus, virus T-linfotropo umano-1 e parvovirus B19, escludendo un danno epatico acuto dovuto a queste eziologie. Anche i test del ferro, del rame e dell’alfa-1antitripsina erano negativi. All’inizio, l’unico test positivo era quello degli anticorpi antinucleari con un titolo di 1/160, con il resto dello studio autoimmune negativo e l’elettroforesi proteica normale. Data l’incertezza diagnostica e il rapido deterioramento del paziente, è stata eseguita una biopsia epatica transgiugulare, che ha mostrato >il 50% di necrosi epatocitaria ma non è riuscita a identificare la causa dell’insufficienza epatica. In concomitanza con il deterioramento analitico, la paziente presentava reperti di grave encefalopatia epatica, per la quale è stata messa in lista per il trapianto di fegato; il trapianto è stato eseguito in meno di 24h.
Il sangue prelevato prima del trapianto come parte dello studio eziologico era positivo per HHV-6 usando l’ibridazione PCR in situ, suggerendo questa come possibile diagnosi causale. Dato il risultato positivo di questo test, è stato richiesto lo studio degli herpesvirus nell’espianto di fegato, isolando il DNA dell’HHV-6 nel tessuto ottenuto, senza rilevare altri virus. Nei campioni di sangue ottenuti nel periodo immediatamente successivo al trapianto, il DNA virale è stato confermato come negativo.
HHV-6 è un virus della famiglia degli herpesvirus, che è stato descritto come causa di epatite acuta nei bambini e, eccezionalmente, in giovani adulti immunocompetenti.
La presentazione è molto variabile. Negli adulti, la forma più comune è la sindrome mononucleosica.6 È stato dimostrato che la sieroprevalenza negli adulti si aggira intorno al 90%.7 Può stabilirsi come infezione latente e, quindi, può essere riattivata in pazienti immunosoppressi con precedente contatto con il virus8; è molto difficile differenziarla dall’infezione primaria, poiché le IgM in questo caso non sono specifiche per l’infezione acuta. La diagnosi deve essere fatta sulla base dell’isolamento del virus o dei suoi antigeni nel sangue periferico o nei tessuti colpiti mediante tecniche di ibridazione del DNA in situ o immunoistochimica.9
Il coinvolgimento del fegato varia da transaminasi leggermente elevate a epatite fulminante che richiede il trapianto. La possibilità di danni al trapianto è stata descritta anche come risultato della riattivazione del virus in pazienti con infezione precedente che diventano immunosoppressi dopo il trapianto di fegato.7 In uno studio giapponese condotto nel 2002, 11 pazienti con epatite fulminante di eziologia sconosciuta sono stati studiati per escludere una causa virale; il DNA dell’HVV-6 è stato trovato nel tessuto epatico in 7 di loro (5 bambini e 2 adulti).10 Uno studio successivo del 2003 ha valutato 15 adulti con insufficienza epatica fulminante di causa sconosciuta, trovando che 12 dei 15 pazienti erano positivi agli antigeni dell’HHV-6 nel tessuto epatico; 10 dei 12 erano anche positivi agli antigeni nel sangue periferico.7 Nessun altro virus è stato trovato negli espianti, e l’HVV-6 è stato rilevato solo in 4 dei 17 controlli con un’altra causa nota di insufficienza epatica. Con i risultati degli studi condotti fino ad oggi, è molto difficile stabilire se l’HHV-6 sia la causa dell’insufficienza epatica fulminante o se la sua presenza sia dovuta ad una riattivazione in questo contesto. Tuttavia, la coesistenza di antigeni nel sangue e nel tessuto epatico insieme all’assenza di altri virus coesistenti rafforza il caso di questo virus come agente causale dell’insufficienza epatica.
Nel nostro caso, il risultato positivo della PCR sia nel sangue periferico che nell’espianto, il risultato negativo subito dopo il trapianto di fegato e l’assenza di altre eziologie oggettive nello studio suggeriscono che la causa più probabile per l’insufficienza epatica fulminante nel nostro paziente era HHV-6.
Anche se considerata una causa rara di epatite acuta negli adulti, sono stati descritti in letteratura diversi casi di epatite in cui l’HHV-6 ha dimostrato di essere la causa più probabile di questa grave malattia. Pertanto, sebbene la diagnosi debba essere fatta con cautela dopo aver escluso altre cause note di insufficienza epatica, riteniamo che questo virus debba essere incluso nella diagnosi differenziale dell’epatite acuta fulminante nei giovani adulti.