Ernia di Grynfeltt: A Deceptive Lumbar Mass with a Lipoma-Like Presentation
Abstract
L’ernia di Grynfeltt-Lesshaft è un raro difetto della parete addominale posteriore che permette l’erniazione di strutture retro- e intraperitoneali attraverso il triangolo lombare superiore. Mentre questa ernia può presentarsi inizialmente come un piccolo rigonfiamento asintomatico, il difetto in genere si allarga nel tempo e può diventare sintomatico con complicazioni potenzialmente gravi. Per evitare questo risultato, è consigliabile riparare elettivamente le ernie di Grynfeltt in pazienti senza controindicazioni significative alla chirurgia. A causa del numero limitato di ernioplastiche lombari eseguite, non c’è stato un grande studio che identifichi definitivamente la migliore tecnica di riparazione. È generalmente accettato che ernie addominali come queste dovrebbero essere riparate con metodi senza tensione. Sia le tecniche laparoscopiche che quelle aperte sono descritte nella letteratura moderna con vantaggi e complicazioni uniche per ciascuna. Presentiamo il caso di un’ernia di Grynfeltt inattesa diagnosticata dopo una resezione tentata del lipoma. Abbiamo scelto di effettuare una riparazione aperta che coinvolge una combinazione di approssimazione fasciale e la disposizione della maglia del polipropilene di doppio strato. Il recupero del paziente è stato senza problemi e non ci sono state prove di recidiva a più di sei mesi. Il nostro obiettivo qui è di aumentare la consapevolezza delle ernie lombari superiori e di discutere gli approcci alla loro gestione chirurgica.
1. Introduzione
L’ernia di Grynfeltt-Lesshaft è un raro difetto della parete addominale che si verifica a causa dell’indebolimento della fascia trasversale e dell’aponeurosi del trasverso addominale. Questo difetto permette al contenuto addominale di sporgere attraverso il triangolo lombare superiore, una regione definita medialmente dal muscolo quadrato lombare, inferiormente dal muscolo obliquo interno, e superiormente dalla dodicesima costa. Il contenuto di questa ernia lombare superiore può includere organi retroperitoneali come i reni e il colon ascendente o discendente, organi intraperitoneali come l’intestino tenue, lo stomaco e la milza, e tessuto adiposo retroperitoneale o omentale. Mentre il difetto può essere di eziologia congenita o acquisita, la maggior parte di queste sono ernie acquisite primarie. In genere si verificano in presenza di fattori di rischio come l’età avanzata, l’obesità, l’atrofia muscolare e la malattia polmonare ostruttiva cronica o qualsiasi altra condizione che produce un aumento persistente della pressione intra-addominale. Presentiamo un caso di ernia di Grynfeltt-Lesshaft diagnosticata dopo il tentativo di resezione di quello che si pensava fosse un lipoma. Il paziente è stato sottoposto a un intervento chirurgico di successo per l’ernia che ha coinvolto una riparazione a doppio strato della rete che non ha avuto complicazioni successive.
2. Case Report
Una donna di 64 anni si è presentata in ufficio con il reclamo di una massa posteriore. Quando le è stato chiesto di identificare la posizione della massa, ha indicato la linea scapolare destra appena sotto il margine costale. La paziente ha riferito di aver notato per la prima volta questa massa circa un anno prima di quella visita. Mentre non era aumentata notevolmente di dimensioni nel corso dell’ultimo anno, la massa aveva recentemente iniziato a produrre un dolore sordo.
La storia medica passata della paziente era notevole solo per la malattia da reflusso gastroesofageo, l’ipercolesterolemia e un BMI in sovrappeso di 29,1. Quando le è stato chiesto, ha negato qualsiasi storia di trauma alla schiena o di chirurgia alla schiena. Durante l’esame fisico della paziente, era difficile identificare la massa nella posizione da lei indicata. Dopo la palpazione in varie posizioni, la massa fu finalmente identificata quando le fu chiesto di stare in piedi e di flettere la schiena in avanti. In questa posizione, una massa di circa 5 cm di diametro era palpabile diversi centimetri sotto il punto indicato dalla paziente. La massa era morbida e mobile con un bordo liscio. Non è stata trovata riducibile. La palpazione non ha prodotto alcun dolore durante questo esame.
Al momento di questa visita d’ufficio, è stato deciso che la diagnosi di lipoma era appropriata per la massa della schiena della paziente. Questa decisione si basava sui suoi risultati fisici e sulla comprensione dell’incidenza relativamente alta del lipoma negli individui con il disturbo principale di questa paziente. L’asportazione del sospetto lipoma è stata ritenuta indicata in quanto la massa produceva disagio e si riteneva che fosse situata in modo tale da poter essere raggiunta con un approccio minimamente invasivo. Durante l’esame preoperatorio il giorno dell’intervento, la massa lombare del paziente era ancora una volta difficile da identificare. La palpazione e la marcatura della massa prima dell’intervento potevano essere ottenute mettendo la paziente sul fianco sinistro con le gambe flesse verso il petto. Palpazione della massa lombare non ha rivelato la tenerezza e l’esame era altrimenti normale senza controindicazioni identificate alla chirurgia.
Dopo l’induzione di anestesia e drappeggio del paziente, un’incisione è stata fatta nella posizione contrassegnata sotto la 12a costola. Dopo la dissezione attraverso la pelle e il tessuto sottocutaneo fino al muscolo, la massa non poteva essere visualizzata né palpata. A questo punto, si decise che poteva essere dannoso per il paziente continuare l’esplorazione senza essere sicuri della posizione della massa. Di conseguenza, la procedura è stata prontamente interrotta e l’incisione è stata chiusa e vestita in modo appropriato.
Il paziente è stato quindi inviato per una TAC dell’addome che ha identificato un sacco di ernia lombare superiore destra di 5-6 cm contenente grasso retroperitoneale (Figura 1). Il difetto fasciale sembrava avere un diametro di 1,6 cm. Non c’era nessun rene o intestino che erniasse nel sacco. La nostra diagnosi dopo questo studio di imaging è stata quella di un’ernia lombare di Grynfeltt-Lesshaft.
Un nuovo intervento chirurgico è stato programmato per la riparazione dell’ernia del paziente. All’inizio della procedura, l’incisione cutanea orizzontale presente sotto la dodicesima costola dal tentativo di resezione del lipoma è stata aperta e la dissezione è stata effettuata per esporre il latissimus dorsi. È stato quindi creato un piano sotto questo muscolo mediante dissezione smussata e il muscolo è stato retratto anterolateralmente per rivelare l’ernia di grasso retroperitoneale che sporgeva attraverso un difetto di 1,5 cm di diametro nel triangolo lombare superiore (Figura 2). Dopo che l’ernia è stata staccata dal lato profondo della fascia trasversale, sotto la fascia è stato posizionato un cerotto circolare in rete di polipropilene di 4,3 cm di diametro progettato per la riparazione dell’ernia ombelicale. Questa è stata ancorata al lato profondo della fascia con suture interrotte disposte in modo circonferenziale a 2 cm dai bordi del difetto. I bordi sono stati poi ravvicinati e il difetto è stato direttamente suturato sopra la rete. A questo punto, una striscia di 4 cm di rete in polipropilene è stata posta sopra il difetto chiuso e fissata alla fascia con suture interrotte. Il latissimus dorsi è stato quindi riportato nella sua posizione normale e la chiusura dei tessuti sovrastanti è stata eseguita. Il paziente è stato dimesso lo stesso giorno. Nessuna recidiva dell’ernia o complicazione è stata notata al follow-up di sei mesi.
3. Discussione
Né l’ernia di Grynfeltt-Lesshaft del triangolo lombare superiore né l’ernia di Petit del triangolo lombare inferiore sono la prima diagnosi che viene in mente quando un paziente presenta una massa dorsale. Data la loro rarità e la loro presentazione aspecifica, le ernie lombari sono una diagnosi facile da trascurare. L’esame fisico per un’ernia di Grynfeltt può essere fuorviante di per sé, poiché il muscolo sovrapposto relativamente grande del latissimus dorsi può rendere difficile identificare la massa. Anche se il rigonfiamento prodotto dall’ernia può essere palpato, il muscolo sovrastante può interferire con l’identificazione delle caratteristiche specifiche dell’ernia come la forma, la fermezza e la riducibilità. A causa di questi fattori, un’ernia di Grynfeltt può essere facilmente confusa con una patologia più comune nella diagnosi differenziale per una massa dorsale come un lipoma. I risultati della nostra paziente sembravano essere in linea con i criteri di tale diagnosi, in quanto il suo esame fisico ha rivelato una massa sottocutanea morbida, non tenera e non riducibile con una storia di crescita lenta. Inoltre, l’ecografia dell’area interessata ha mostrato una massa ben circoscritta coerente con il tessuto adiposo. Questo reperto radiologico è anche generalmente suggestivo della diagnosi di lipoma. Tutto ciò ha contribuito alla diagnosi iniziale del nostro paziente. Per i medici che devono affrontare uno scenario diagnostico simile, uno studio CT può essere un’opzione appropriata per confermare o escludere l’eziologia sospetta della massa posteriore e potrebbe aiutare ad evitare l’identificazione ritardata dell’ernia lombare.
Le ernie lombari possono rappresentare solo circa il due per cento di tutte le ernie addominali, ma queste patologie sono associate ad un rischio sempre presente di incarcerazione. Il successivo strangolamento del loro contenuto è una complicazione documentata e il coinvolgimento dell’intestino può portare a ostruzione e necrosi. Che si verifichi uno strangolamento o meno, questi difetti aumentano costantemente di dimensioni e hanno un’alta probabilità di diventare altrimenti sintomatici. Quindi, è importante diagnosticare le ernie di Grynfeltt all’inizio del loro sviluppo ed è consigliabile ripararle elettivamente quando vengono identificate in pazienti abbastanza sani da sottoporsi ad un intervento chirurgico.
A causa della bassa incidenza delle ernie lombari, non c’è stato un grande studio che abbia definitivamente identificato la migliore tecnica di riparazione per questi difetti. Tuttavia, nella letteratura chirurgica sono stati suggeriti diversi approcci. Le tecniche più vecchie hanno coinvolto una riparazione aperta ottenuta approssimando direttamente i bordi del difetto e fornendo un rinforzo con lembi di strutture fasciali adiacenti. Ora è generalmente accettato che la maggior parte delle riparazioni dell’ernia addominale, comprese quelle dei triangoli lombari, dovrebbe essere realizzata con metodi senza tensione. Pertanto, i moderni approcci aperti prevedono il posizionamento di una protesi di rete. In queste procedure, dopo l’esplorazione e la riduzione del contenuto dell’ernia, la toppa di rete viene ancorata alla fascia nello spazio preperitoneale in modo che si sovrapponga sufficientemente ai bordi del difetto. Per il trattamento del nostro paziente, la scelta protesica è ricaduta su un tappo di rete sintetica, poiché materiali come questo sono stati utilizzati in passato con risultati favorevoli. Date le forze di tensione sperimentate dal triangolo lombare superiore, è stato deciso che la chiusura sarebbe stata rinforzata con una seconda rete sovrapposta al difetto. Questo è stato ritenuto sicuro in quanto il paziente non presentava molti dei fattori di rischio per l’infezione della rete, come la storia del fumo, l’età avanzata e il lungo tempo previsto per la procedura.
In questo caso non è stata tentata una procedura laparoscopica, ma tali tecniche sono anche descritte e sono considerate da alcuni come i trattamenti di prima linea appropriati. Le riparazioni laparoscopiche delle ernie lombari hanno dimostrato di avere alcuni vantaggi per quanto riguarda la durata del ricovero e le complicazioni postoperatorie, ma sono associate a una maggiore probabilità di complicazioni intraoperatorie.
L’approccio adottato nella nostra riparazione dell’ernia di Grynfeltt-Lesshaft di questo paziente non ha comportato alcuna difficoltà tecnica. I punti di riferimento necessari potevano essere facilmente identificati attraverso l’incisione posteriore e la navigazione intorno all’anatomia ad alto rischio non era richiesta. Dopo l’intervento, il paziente non ha sofferto di complicazioni degne di nota e non si è verificata alcuna recidiva dell’ernia. Sulla base di queste osservazioni, attualmente riteniamo che questa riparazione con mesh modificata possa essere considerata un trattamento sicuro e appropriato per le ernie lombari di Grynfeltt-Lesshaft.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.