Fenitoina Sodio 50mg/ml Soluzione per Iniezione

Generale

Negli adulti, la somministrazione endovenosa non deve superare un tasso di 50mg al minuto. Nei neonati, la fenitoina deve essere somministrata ad un tasso di 1 – 3mg/kg/min.

L’ipotensione si verifica solitamente con la somministrazione rapida di fenitoina per via endovenosa. L’irritazione e l’infiammazione dei tessuti molli si sono verificate nel sito di iniezione con e senza stravaso di fenitoina per via endovenosa. L’irritazione dei tessuti molli può variare da una leggera tenerezza a un’estesa necrosi, a uno sfaldamento e in rari casi ha portato all’amputazione. L’iniezione sottocutanea o perivascolare deve essere evitata a causa della natura altamente alcalina della soluzione.

La via intramuscolare non è raccomandata per il trattamento dello status epilepticus a causa del lento assorbimento. I livelli sierici di fenitoina nel range terapeutico non possono essere raggiunti rapidamente con questo metodo.

La fenitoina endovenosa deve essere usata con cautela nei pazienti con ipotensione e grave insufficienza miocardica.

I farmaci antiepilettici non devono essere interrotti bruscamente a causa della possibilità di un aumento della frequenza delle crisi, incluso lo stato epilettico. Quando, a giudizio del medico, si presenta la necessità di ridurre il dosaggio, interrompere o sostituire un farmaco antiepilettico alternativo, questo deve essere fatto gradualmente. Tuttavia, in caso di reazione allergica o di ipersensibilità, può essere necessaria una rapida sostituzione della terapia alternativa. In questo caso, la terapia alternativa deve essere un farmaco antiepilettico non appartenente alla classe chimica delle idantoine.

L’assunzione acuta di alcol può aumentare i livelli sierici di fenitoina mentre l’uso cronico di alcol può diminuire i livelli sierici.

La fenitoina può precipitare o aggravare le crisi di assenza e le crisi miocloniche.

Perché la fenitoina è altamente legata alle proteine e ampiamente metabolizzata dal fegato, può essere richiesto un dosaggio di mantenimento ridotto nei pazienti con funzione epatica compromessa per prevenire l’accumulo e la tossicità. Quando il legame proteico è ridotto, come nell’uremia, i livelli sierici totali di fenitoina saranno ridotti di conseguenza. Tuttavia, poiché è improbabile che la concentrazione di farmaco libero farmacologicamente attivo venga alterata, in queste circostanze il controllo terapeutico può essere ottenuto con livelli totali di fenitoina al di sotto dell’intervallo normale di 10-20mg/l.

Il dosaggio non deve superare il minimo necessario per controllare le convulsioni.

A causa di una maggiore frazione di fenitoina non legata in pazienti con malattie renali o epatiche, o in quelli con ipoalbuminemia, l’interpretazione delle concentrazioni plasmatiche totali di fenitoina deve essere fatta con cautela. La concentrazione non legata di fenitoina può essere elevata in pazienti con iperbilirubinemia. Le concentrazioni di fenitoina non legata possono essere più utili in queste popolazioni di pazienti.

Effetto cardiovascolare

I segni più significativi di tossicità con l’uso endovenoso di fenitoina sono collasso cardiovascolare e/o depressione del sistema nervoso centrale. Sono state riportate gravi reazioni cardiotossiche e decessi dovuti alla depressione della conduzione atriale e ventricolare e fibrillazione ventricolare, arresto respiratorio e convulsioni toniche, in particolare in pazienti anziani o gravemente malati, se il preparato viene somministrato troppo rapidamente o in eccesso.

Sindrome da ipersensibilità agli anticonvulsivi/reazione alla droga con eosinofilia e sintomi sistemici (AHS/DRESS):

La sindrome da ipersensibilità agli anticonvulsivi (AHS) è una rara sindrome multiorgano indotta da farmaci che è potenzialmente fatale e si verifica in alcuni pazienti che assumono farmaci anticonvulsivanti, compresa la fenitoina. La AHS/DRESS è tipicamente, anche se non esclusivamente, caratterizzata da febbre, eruzione cutanea, linfoadenopatia e altre patologie multiorgano, come epatite, nefrite, anomalie ematologiche, miocardite, miosite o polmonite. I sintomi iniziali possono assomigliare a un’infezione virale acuta. Altre manifestazioni comuni includono artralgie, ittero, epatomegalia, leucocitosi ed eosinofilia. Il meccanismo è sconosciuto. L’intervallo tra la prima esposizione al farmaco e i sintomi è solitamente di 2-4 settimane, ma è stato riportato in individui che hanno ricevuto anticonvulsivi per 3 o più mesi. Se tali segni e sintomi si verificano, il paziente deve essere valutato immediatamente. La fenitoina dovrebbe essere interrotta se non è possibile stabilire un’eziologia alternativa per i segni e i sintomi. L’eruzione cutanea con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS) riflette una grave reazione di ipersensibilità ai farmaci, caratterizzata da eruzione cutanea, febbre, ingrandimento dei linfonodi e coinvolgimento degli organi interni. Casi di DRESS sono stati notati in pazienti che assumono fenitoina.

I pazienti a più alto rischio di sviluppare AHS/DRESS includono pazienti neri, pazienti che hanno una storia familiare di o che hanno sperimentato questa sindrome in passato (con fenitoina o altri farmaci anticonvulsivanti), e pazienti immunodepressi. La sindrome è più grave negli individui precedentemente sensibilizzati. Se a un paziente viene diagnosticata la AHS, sospendere la fenitoina e fornire misure di supporto appropriate.

Reazioni cutanee gravi:

Sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e necrolisi epidermica tossica (TEN) sono state riportate con l’uso della fenitoina.

I pazienti devono essere informati dei segni e dei sintomi e monitorati attentamente per le reazioni cutanee. Il rischio più elevato di comparsa di SJS e TEN si ha nelle prime settimane di trattamento.

Se sono presenti sintomi o segni di SJS o TEN (ad esempio eruzione cutanea progressiva spesso con vesciche o lesioni delle mucose), il trattamento con fenitoina sodica deve essere interrotto.

I migliori risultati nella gestione di SJS e TEN vengono dalla diagnosi precoce e dalla sospensione immediata di qualsiasi farmaco sospetto. La sospensione precoce è associata a una prognosi migliore.

Se il paziente ha sviluppato SJS o TEN con l’uso di Fenitoina e non deve essere ricominciato in questo paziente in nessun momento.

Il medico deve consigliare al paziente di sospendere il trattamento se compare il rash. Se il rash è di tipo più lieve (simile al morbillo o scarlatiniforme), la terapia può essere ripresa dopo che il rash è completamente scomparso. Se l’eruzione cutanea si ripresenta alla ripresa della terapia, un’ulteriore assunzione di fenitoina è controindicata.

Anche se gravi reazioni cutanee possono verificarsi senza preavviso, i pazienti devono essere attenti ai segni e ai sintomi di eruzione cutanea e vesciche, febbre o altri segni di ipersensibilità come il prurito, e devono rivolgersi immediatamente al proprio medico quando osservano qualsiasi segno o sintomo indicativo.

Diversi case report individuali hanno suggerito che ci può essere un’aumentata, anche se ancora rara, incidenza di reazioni di ipersensibilità, inclusi rash cutanei ed epatotossicità, in pazienti neri.

Studi su pazienti di origine cinese hanno trovato una forte associazione tra il rischio di sviluppare SJS/TEN e la presenza di HLA-B*1502, una variante allelica ereditata del gene HLA-B, in pazienti che usano carbamazepina. Prove limitate suggeriscono che l’HLA-B*1502 può essere un fattore di rischio per lo sviluppo di SJS/TEN in pazienti di origine asiatica che assumono farmaci associati a SJS/TEN, compresa la fenitoina. Si dovrebbe considerare di evitare l’uso di farmaci associati a SJS/TEN, compresa la fenitoina, in pazienti HLA-B*1502 positivi quando terapie alternative sono altrimenti ugualmente disponibili.

I rapporti della letteratura suggeriscono che la combinazione di fenitoina, irradiazione cranica e la graduale riduzione dei corticosteroidi possono essere associati allo sviluppo di eritema multiforme e/o SJS e/o TEN.

Tossicità locale (inclusa la sindrome del guanto viola)

L’irritazione e l’infiammazione dei tessuti molli si sono verificate nel sito di iniezione con e senza stravaso di fenitoina per via endovenosa.

Edema, scolorimento e dolore distale al sito di iniezione (descritto come “sindrome del guanto viola”) sono stati riportati in seguito all’iniezione periferica di fenitoina per via endovenosa. L’irritazione dei tessuti molli può variare da una leggera tenerezza a un’estesa necrosi e allo sfaldamento della pelle. La sindrome può non svilupparsi per diversi giorni dopo l’iniezione. Sebbene la risoluzione dei sintomi possa essere spontanea, si sono verificate necrosi cutanee e ischemia degli arti che hanno richiesto interventi quali fasciotomie, innesti cutanei e, in rari casi, amputazioni.

Somministrazione impropria compresa l’iniezione sottocutanea o perivascolare deve essere evitata.

La somministrazione intramuscolare di fenitoina può causare dolore, necrosi e formazione di ascessi nel sito di iniezione (vedere paragrafo 4.2).

La fenitoina non è efficace per le crisi di assenza (petit mal). Se le crisi tonico-cloniche (grand mal) e di assenza (petit mal) sono presenti insieme, è necessaria una terapia farmacologica combinata.

Effetto sul sistema nervoso centrale

I livelli sierici di fenitoina sostenuti al di sopra dell’intervallo ottimale possono produrre stati confusionali denominati “delirio”, “psicosi” o “encefalopatia” o raramente disfunzione cerebellare irreversibile e/o atrofia cerebellare. Di conseguenza, al primo segno di tossicità acuta, si raccomanda la determinazione dei livelli sierici del farmaco. La riduzione della dose della terapia con fenitoina è indicata se i livelli sierici sono eccessivi; se i sintomi persistono, si raccomanda di interrompere la terapia con fenitoina. John’s wort (Hypericum perforatum) non devono essere usati durante l’assunzione di fenitoina a causa del rischio di diminuzione delle concentrazioni plasmatiche e di riduzione degli effetti clinici della fenitoina (vedere paragrafo 4.5)

Gravità epatica

La biotrasformazione della fenitoina avviene principalmente nel fegato.

Sono stati riportati casi di epatite tossica e danni al fegato che, in rari casi, possono essere fatali.

Casi di epatotossicità acuta, inclusi casi poco frequenti di insufficienza epatica acuta, sono stati riportati con la fenitoina. Questi episodi si verificano solitamente entro i primi 2 mesi di trattamento e possono essere associati a AHS/DRESS (vedere paragrafo 4.4).

I pazienti con funzione epatica compromessa, gli anziani o quelli gravemente malati possono mostrare segni precoci di tossicità.

Il decorso clinico dell’epatotossicità acuta da fenitoina varia dalla pronta guarigione agli esiti fatali. In questi pazienti con epatotossicità acuta, la fenitoina deve essere immediatamente sospesa e non deve essere nuovamente somministrata.

Il rischio di epatotossicità e di altre reazioni di ipersensibilità alla fenitoina può essere maggiore nei pazienti neri.

Sistema ematopoietico

In associazione alla somministrazione di fenitoina sono state occasionalmente riportate complicazioni ematopoietiche, alcune fatali. Queste hanno incluso trombocitopenia, leucopenia, granulocitopenia, agranulocitosi e pancitopenia con o senza soppressione del midollo osseo. È stata riportata iperglicemia. La fenitoina non è indicata per convulsioni dovute a ipoglicemia o ad altre cause metaboliche. Si consiglia cautela quando si trattano pazienti con diabete.

Ci sono rapporti isolati che associano la fenitoina all’esacerbazione della porfiria, quindi si deve usare cautela quando si usa la fenitoina in pazienti con porfiria.

Suicidio

Ideazione e comportamento suicidari sono stati riportati in pazienti trattati con agenti antiepilettici in diverse indicazioni. Una meta-analisi di studi randomizzati controllati con placebo di farmaci antiepilettici ha anche mostrato un piccolo aumento del rischio di ideazione e comportamento suicida. Il meccanismo di questo rischio non è noto e i dati disponibili non escludono la possibilità di un aumento del rischio per la fenitoina. I pazienti (e chi si prende cura dei pazienti) devono essere avvisati di consultare un medico qualora emergano segni di ideazione o comportamento suicida.

Test di laboratorio: Può essere necessario misurare i livelli sierici di fenitoina per ottenere aggiustamenti ottimali del dosaggio.

Questo prodotto contiene una serie di eccipienti noti per avere un’azione o un effetto riconosciuto. Questi sono:

– Glicole propilenico: Il glicole propilenico presente in questo medicinale può avere gli stessi effetti del consumo di alcol e aumentare la probabilità di effetti collaterali.

– Sodio: Questo medicinale contiene meno di 1mmol di sodio (23mg) per dose, cioè essenzialmente ‘senza sodio’

Etanolo: Questo medicinale contiene 404,25 mg di alcol (etanolo) in ogni 5ml. che è equivalente a 80,85 mg/ml. La quantità in 5ml di questo medicinale è equivalente a meno di 10,11 ml di birra o 4,04 ml di vino. La piccola quantità di alcol in questo medicinale non avrà alcun effetto evidente.