Gestione del sarcoma pleomorfo di alto grado con metastasi al colon
I sarcomi dei tessuti molli (STS) sono un gruppo eterogeneo di tumori di origine mesenchimale che rappresentano una rara forma di neoplasia dell’adulto. Secondo il sistema di classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, ci sono più di 100 sottotipi istologici di sarcoma basati sul tessuto di origine. I criteri di stadiazione utilizzano più comunemente la classificazione TNM dei tumori maligni dell’American Joint Committee on Cancer. Circa il 50% dei sarcomi dei tessuti molli ha origine nell’estremità inferiore.1 I progressi nell’uso della terapia multimodale hanno ridotto la necessità di amputazione e hanno permesso strategie di trattamento altrettanto efficaci che utilizzano resezioni chirurgiche che risparmiano gli arti.
Anche se la maggior parte delle metastasi del sarcoma si diffonde in modo ematogeno, la diffusione linfonodale è sottostimata. Alcuni sottotipi istologici hanno una maggiore predilezione per il coinvolgimento linfonodale: questi includono il rabdomiosarcoma, il sarcoma sinoviale, il sarcoma epitelioide, il sarcoma vascolare e il sarcoma a cellule chiare.2-4 Fong e colleghi hanno riportato che il 2,6% dei sarcomi ha diffusione linfatica.3 Nel presente rapporto, descriviamo una rara osservazione di metastasi linfonodali pelviche locoregionali da un grande sarcoma pleomorfo indifferenziato della coscia destra.
Presentazione del caso e riassunto
Una donna bianca di 63 anni aveva una storia di 1 anno di una massa sulla coscia destra e una perdita di peso involontaria di 40 libbre. Dopo un anno di cure chiropratiche, si è rivolta a un medico a causa di un’adenopatia inguinale palpabile e di una massa di 20 cm nel compartimento mediale della coscia destra, con aspetto eterogeneo su una risonanza magnetica (Figura 1). La paziente è stata inviata al team transdisciplinare del sarcoma per la valutazione. Le è stata diagnosticata una neoplasia maligna ad alto grado a cellule epitelioidi e fusate, favorendo il sarcoma pleomorfo. Il work-up metastatico ha confermato una malattia linfonodale locoregionale inguinale e retroperitoneale destra, con 2 noduli polmonari troppo piccoli da caratterizzare. Aveva anche una leucocitosi paraneoplastica con una conta dei globuli bianchi di 45.500 cellule/ml (normale 10.500 cellule/ml).
La paziente è stata discussa nella conferenza multidisciplinare specifica per il sarcoma ed è stata raccomandata la chemioterapia. Ha ricevuto 8 cicli della combinazione di gemcitabina 1.500 mg/m2 e docetaxel 50 mg/m2 al giorno 1 e ogni due settimane. Ha avuto una remissione parziale e i noduli polmonari sono scomparsi. A causa della buona remissione, fu eseguita un’ampia resezione del tumore primario dei tessuti molli con dissezione linfonodale inguinale e retroperitoneale bilaterale. Un totale di 16 linfonodi sono stati recuperati durante l’intervento, 8 dall’escissione inguinale destra, 1 linfonodo aortocavale infrarenale, 3 linfonodi iliaci destri e 4 iliaci sinistri. Tutti erano negativi per la malignità, con 1 nodo inguinale destro necrotico. Il campione di tessuto molle della coscia destra conteneva un’estesa ialinizzazione (26,0 cm di dimensione) con necrosi nodulare e nessun tumore residuo (Figura 2). La stadiazione patologica finale era ypT0, ypN0 con l’actina alfa-muscolare liscia focalmente positiva. Il paziente ha poi ricevuto una chemioterapia post-operatoria con lo stesso regime di gemcitabina e docetaxel, per un totale di 16 cicli.
Una adeguata ristadiazione era completa, e senza altre prove di malattia, è stata eseguita una emicolectomia destra estesa. Il rapporto postoperatorio di patologia ha descritto geograficamente 2 masse distinte: una massa di 7 cm nel colon ascendente, circa 3 cm dalla valvola ileocecale; e una massa di 4 cm nel colon trasverso, circa 7,5 cm dal margine distale della resezione. Entrambe le masse sono state identificate come sarcoma pleomorfo di alto grado. Di nuovo, tutti i nodi recuperati erano negativi per la malignità (0/5). Da notare che la mucosa colonica di fondo ha mostrato una colite multifocale attiva con una profonda attività infiammatoria probabilmente coerente con una sindrome paraneoplastica.
Discussione
La chirurgia rimane la modalità di trattamento primaria per il sarcoma dei tessuti molli localizzato. Ottenere una resezione senza margini, mantenendo una funzione ottimale, è l’obiettivo del sarcoma delle estremità. Oltre alla resezione chirurgica, la chemioterapia adiuvante a base di doxorubicina rimane lo standard di cura con un modesto miglioramento della sopravvivenza globale e della sopravvivenza libera da malattia, specialmente nei sarcomi delle estremità.5,6 Anche la gemcitabina è attiva nei sarcomi dei tessuti molli7 e potrebbe sinergizzare con docetaxel. Gli alti tassi di risposta del 53% con l’infusione di dosi fisse di questi agenti nel leiomiosarcoma uterino hanno portato i ricercatori della Sarcoma Alliance for Research through Collaboration a considerare questo regime per altri STS.8 Un tasso di risposta complessivo del 16% è stato osservato in tutti i sottotipi di sarcoma, e il sarcoma pleomorfo indifferenziato ha avuto un tasso di risposta del 32%.
Nella nostra esperienza, uno schema modificato di gemcitabina e docetaxel è meglio tollerato del regime standard ogni 3 settimane o delle chemioterapie a base di doxorubicina. Come precedentemente descritto, la gemcitabina e il docetaxel sono stati somministrati a questo paziente ogni 2 settimane.9 Questo regime, nella nostra esperienza, è meno tossico e conserva l’intensità della dose del regime. È stata osservata una completa necrosi patologica del tumore primario e del bacino linfonodale regionale, così come la regressione del nodulo polmonare, consentendo un’escissione ampia R0 e una linfoadenectomia regionale. La recidiva del colon era sorprendente, ma facilmente gestibile con la resezione chirurgica.
La risposta patologica completa dopo la chemioterapia neoadiuvante è un evento raro, osservato in circa il 10% dei pazienti. Tuttavia, quando viene osservata, la necrosi patologica completa (>95%) ha fornito una sopravvivenza libera da recidiva a distanza del 100% a 3 anni.10-12
Il nostro paziente, nonostante abbia ottenuto una risposta patologica completa e un eccellente controllo locale iniziale, alla fine ha avuto una recidiva metastatica isolata nel colon entro 1 anno dalla terapia. I dati supportano l’esecuzione della metastatectomia per il sarcoma delle estremità in stadio IV in caso di carico polmonare o epatico isolato in pazienti selezionati con migliori tassi di sopravvivenza.13,14 Per quanto ne sappiamo, non esiste una letteratura pubblicata che descriva metastasi isolate al colon in assenza di carico epatico da sarcomi dei tessuti molli delle estremità inferiori, o il risultato della resezione chirurgica e della terapia adiuvante in questi casi.
In conclusione, il sarcoma pleomorfo di alto grado segue spesso un decorso clinico aggressivo con recidiva locale e a distanza. L’uso della terapia multimodale può avere un ruolo nel migliorare il controllo locale. La necrosi patologica completa è un evento raro che è predittivo di un risultato migliore. Il nostro caso rappresenta un modello insolito di ricorrenza fra i pazienti con una risposta patologica completa alla terapia neoadiuvante con le metastasi isolate del colon. La gestione tempestiva e completa insieme alla sorveglianza vigile rimangono priorità chiave nella gestione a lungo termine del sarcoma ad alto rischio.