Gestione e trattamento delle infezioni delle ferite: Assumere un approccio olistico

Con il trattamento delle ferite, è importante capire che mentre i batteri e i sottoprodotti batterici possono disturbare il normale processo ordinato di guarigione delle ferite, la presenza di microrganismi da sola può non essere un fattore di rischio per l’infezione. Bassi livelli di batteri possono colonizzare una ferita senza danneggiare l’ospite. Infatti, la presenza di bassi livelli di batteri può effettivamente migliorare alcuni processi come la fibroplasia. (Robson, 1997) I batteri possono anche aiutare la desloughing e stimolare l’infiammazione. (Tonge, 1997)

L’equilibrio dei batteri può essere tracciato lungo un continuum, dal livello più basso a uno stato di infezione più grave. Il tipo e il livello di presenza batterica dovrebbero essere presi in considerazione quando si determina il trattamento.

Il livello più basso sul continuum dell’equilibrio batterico è “contaminato”. Un piccolo numero di batteri non aderenti e non replicanti è presente, ma non ha un impatto negativo sulla guarigione. Il livello successivo è “colonizzato”, in cui i batteri si replicano in colonie e aderiscono alla superficie. I batteri non sono invasivi, tuttavia, e le ferite guariscono.

Un livello più grave è “criticamente colonizzato”. Qui i batteri si replicano e cominciano a invadere la ferita. Si possono rilevare sottili segni di infezione e la guarigione è ritardata. Il livello più grave è “infetto”. I batteri si replicano e sono profondamente invasivi. I classici segni e sintomi dell’infezione possono essere identificati. L’infezione della ferita si verifica quando il numero di organismi supera la capacità delle difese locali dei tessuti di gestirli. (Peacock e Van Winkel, 1976)

Quando si tratta un’infezione, i fattori determinanti non sono solo il numero di batteri e la virulenza degli organismi. I medici devono considerare il paziente, oltre alla ferita. Il rischio di infezione aumenta tipicamente con un’ampia area della ferita, una maggiore profondità della ferita, il grado di cronicità, la posizione anatomica (ad esempio, estremità distale o perineale), la presenza di un corpo estraneo, il tessuto necrotico e la ridotta perfusione. Inoltre ci sono fattori sistemici nel paziente che creano un rischio maggiore di infezione nelle ferite croniche, come malattie vascolari, edema, malnutrizione, diabete mellito, alcolismo, precedenti interventi chirurgici o radiazioni, uso di corticosteroidi o altri farmaci e difetti immunitari ereditari.

Il campionamento della ferita è usato per identificare il tipo e il numero di batteri. Devono essere utilizzate procedure sia per i microrganismi aerobi che anaerobi. Le ferite identificate per il campionamento comprendono quelle clinicamente infette e quelle che non guariscono o si deteriorano senza segni clinici di infezione. Il campionamento delle ferite può comprendere campioni di superficie, biopsie di tessuto durante le procedure di sbrigliamento chirurgico e fluidi di spazi chiusi come gli ascessi chiusi.

Con i campioni di superficie, i tamponi semi-quantitativi possono fornire informazioni insignificanti per quanto riguarda le decisioni sulla cura delle ferite. Tuttavia, i tamponi possono servire come un importante complemento nella gestione delle ferite croniche. (Ratliff e Rodeheaver, 2002) Anche se un tampone non diagnostica un’infezione, rivela il tipo di organismi, il loro numero, la sensibilità e la resistenza. Informazioni più significative possono essere ottenute da campioni di tampone elaborati quantitativamente in laboratorio. (Gardner, 2007)

L’infezione della ferita varia per gravità e dovrebbe essere classificata in base ai sintomi. I segni di un’infezione superficiale includono un’area che non guarisce, tessuto di granulazione rosso vivo, granulazione friabile ed esuberante, nuove aree di rottura o necrosi, aumento dell’essudato, ponte tra i tessuti molli e l’epitelio, e odore sgradevole. Un’infezione profonda della ferita è identificata da dolore, indurimento, eritema maggiore di due centimetri, rottura della ferita, aumento delle dimensioni o delle aree satellite, scalzamento o tunneling dell’area, sondaggio fino all’osso e sintomi simili all’influenza. Un’infezione sistemica può essere presente se, oltre ai sintomi di un’infezione profonda della ferita, il paziente mostra febbre, rigori, brividi, ipotensione e insufficienza multiorgano.

Le modalità di trattamento per il controllo delle infezioni dovrebbero coinvolgere un approccio su quattro fronti: supporto dell’ospite, asepsi medica, pulizia e sbrigliamento e terapia antimicrobica.

Le strategie per un’infezione superficiale includono il supporto delle difese del paziente, la pulizia e lo sbrigliamento della ferita, gli antimicrobici e possibilmente gli antibiotici orali/IV, a seconda del rischio del paziente. La valutazione basata sui risultati clinici è continua, e l’educazione del paziente è essenziale.

Per un’infezione profonda della ferita, ulteriori passi in aggiunta a quelli per un’infezione superficiale includono l’uso di un polimicrobico, l’uso di antibiotici orali o IV, possibile sbrigliamento chirurgico, e potenzialmente anche la consultazione delle malattie infettive. Per un’infezione sistemica, i passi in aggiunta a quelli descritti sopra includono l’ospedalizzazione e gli antibiotici IV.

In generale, il supporto dell’ospite per il controllo batterico dovrebbe essere la strategia di gestione primaria nella prevenzione e nel trattamento dell’infezione della ferita. Questo include: supporto ambientale per esplorare le scelte dello stile di vita che influenzano la vulnerabilità del paziente all’infezione (per esempio, un riposo adeguato); supporto sistemico per rivedere la vulnerabilità fisica ed emotiva della persona all’infezione; (Segerstrom e Miller, 2004) e supporto locale per rimuovere il tessuto necrotico per diminuire il rischio di infezione.

Il controllo batterico si realizza attraverso la pulizia e lo sbrigliamento della ferita. Lo sbrigliamento è la singola azione più importante per ridurre il livello di contaminazione batterica nelle ferite croniche. I batteri prosperano nel tessuto devitalizzato e nell’essudato. (Rodeheaver, 2001) La scelta dello sbrigliamento deve corrispondere ai bisogni del paziente e della ferita, all’abilità e alla capacità pratica dei medici e alle risorse disponibili.

Le soluzioni detergenti non devono essere tossiche per i tessuti sani. Si deve usare abbastanza forza meccanica per rimuovere dalla superficie della ferita il tessuto necrotico, l’essudato, i rifiuti metabolici e i residui di medicazione, ma non abbastanza da traumatizzare. (Campton-Johnston, 2001; White et al., 2001)

Quando si trattano e si gestiscono le infezioni delle ferite, un approccio di squadra è la risposta migliore per riunire le competenze cliniche, comprese le abilità specializzate, la formazione e l’esperienza dei CWOCN. Attraverso la collaborazione, si possono ottenere risparmi significativi in termini di costi e di tempo, fornendo al contempo un trattamento rapido e appropriato per il paziente.

Per ulteriori informazioni, contattare la Wound, Ostomy and Continence Nurses Society all’indirizzo www.wocn.org.

Kathleen Ozella è membro della Wound, Ostomy and Continence Nurses’ Society (WOCN). Esercita presso il St. Vincent Hospital di Worcester, Mass.

Tonge H. Focus speciale: vitalità dei tessuti. La gestione delle ferite infette. Stand infermieristico. 10-16 dicembre; 12(12):49-53. 1997.

Peacock e Van Winkel. Riparazione delle ferite. WB Saunders, 1976.

Ratliff CR e Rodeheaver GT. Correlazione di colture tampone semi-quantitative a colture tampone quantitative da ferite croniche. Ferite. 2002.

Gardner SE, et al. Validità diagnostica delle colture tampone semiquantitative. Wounds. 19(2):31-38. 2007.

Segerstrom SC e Miller GE. Lo stress psicologico e il sistema immunitario umano: Uno studio meta-analitico di 30 anni di indagine. Psychol Bull. 2004 July; 130(4): 601-630.

Rodeheaver GT. Sbrigliamento e pulizia delle ulcere da pressione: una revisione della letteratura attuale. Ostomy Wound Manage. Jan; 45 (1A Suppl.): 80S-85S;2001.

Campton-Johnston SM e Wilson, JA. Gestione delle ferite infette: Tecnologie avanzate, medicazioni ritentive all’umidità e metodi duri a morire. Crit Care Nurs Q. Vol. 24, No. 2. Pagine 64-77. Agosto 200.

White RJ, Cooper RA, Kingsley A. Infezione della ferita e microbiologia: il ruolo degli antimicrobici topici. Br J Nurs 2001; 10(9): 563-78.