Guida al DSM-5
Revisioni del DSM-5
In sviluppo da più di un decennio, la quinta edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-5) è ora una realtà. Il rilascio ufficiale del manuale è stato annunciato in una conferenza stampa di prima mattina il 18 maggio 2013, al meeting annuale dell’American Psychiatric Association a San Francisco, California.
La revisione della principale risorsa diagnostica della psichiatria richiede lavoro – anni di pianificazione, conduzione di prove sul campo, revisione, sollecitazione del feedback pubblico, nuova revisione – e lo sforzo ha portato a una guida rinnovata alla diagnosi psichiatrica. Sono state aggiunte nuove diagnosi, altre modificate o combinate. Alcuni criteri originariamente proposti hanno suscitato così tante controversie pubbliche e professionali che alla fine sono stati ritirati dalla bozza finale. Ma forse i cambiamenti più significativi al manuale sono concettuali: la rimozione del sistema multiassiale, l’aggiunta di un approccio diagnostico dimensionale, e la riorganizzazione dell’ordine dei capitoli e il raggruppamento dei disturbi.
L’attuale sistema diagnostico a 5 assi è stato rimosso dal DSM-5 in favore della documentazione non assiale della diagnosi. Il nuovo approccio combinerà i precedenti assi I, II e III con notazioni separate per i fattori psicosociali e contestuali (ex asse IV) e la disabilità (ex asse V). Oltre alle diagnosi categoriche, un approccio dimensionale permette ai medici di valutare i disturbi lungo un continuum di gravità che eliminerà in gran parte la necessità di condizioni “non altrimenti specificate (NOS)”, ora chiamate condizioni “non altrove definite” (NED). Il sistema diagnostico dimensionale è anche meglio correlato alla pianificazione del trattamento.
Inoltre, l’ordine rivisto dei capitoli è inteso a riflettere meglio i progressi nella comprensione delle vulnerabilità sottostanti alla malattia, così come le caratteristiche dei sintomi dei disturbi della salute mentale. Infine, i criteri diagnostici per alcuni disturbi sono stati aggiunti o rivisti e sono inclusi nella sezione 2 del manuale, mentre quelli che richiedono ulteriori indagini sono inclusi nella sezione 3 (appendice).
I critici del DSM-5 hanno sollevato la preoccupazione che possa essere troppo presto per creare una nuova classificazione delle malattie psichiatriche. La questione principale è se ci sono stati sufficienti progressi nella comprensione fisiopatologica, fenomenologica e terapeutica della malattia mentale per giustificare una revisione del DSM. Anche se l’obiettivo finale è quello di basare le diagnosi principalmente su criteri oggettivi e, idealmente, biologicamente misurabili, la psichiatria è purtroppo ancora lontana da questo obiettivo.
Questa controversia si è giocata nei commenti iniziali del direttore del National Institute of Mental Health (NIMH), Thomas Insel, che ha sollecitato lo sviluppo di una nosologia dei disturbi mentali più basata biologicamente. In un post sul blog pubblicato sul sito web del NIMH, il dottor Insel ha indicato il nuovo progetto NIMH Research Domain Criteria (RDoC) come un possibile strumento diagnostico sostitutivo in futuro, che incorporerà la genetica, imaging e altri dati in un nuovo sistema di classificazione e come “un primo passo verso la medicina di precisione”. In una successiva dichiarazione congiunta del Dr. Insel e del nuovo presidente dell’American Psychiatric Association Jeffrey Lieberman, entrambi hanno commentato che il DSM e la Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD) “rimangono lo standard di consenso contemporaneo su come i disturbi mentali vengono diagnosticati e trattati” e che “ciò che può essere realisticamente fattibile oggi per i professionisti non è più sufficiente per i ricercatori”. Tuttavia, entrambi hanno anche riconosciuto che “guardando avanti, ponendo le basi per un futuro sistema diagnostico che rifletta più direttamente la moderna scienza del cervello, richiederà l’apertura a ripensare le categorie tradizionali. È sempre più evidente che la malattia mentale sarà meglio compresa come disturbi della struttura e della funzione del cervello che implicano domini specifici di cognizione, emozione e comportamento”, che è al centro dell’iniziativa RDoC. In questo contesto, i membri del comitato del DSM-5 hanno tentato un riesame razionale dei criteri del DSM-IV sulla base della ricerca longitudinale, incorporando i dati sulla relazione apparente di alcune diagnosi tra loro, comprese le somiglianze nelle vulnerabilità sottostanti, le caratteristiche dei sintomi e le traiettorie della malattia. Nel complesso, la maggior parte delle diagnosi e dei criteri pertinenti inclusi nel DSM-5 rimangono identici, o simili, a quelli del DSM-IV. Tuttavia gli aggiornamenti sono significativi e rappresentano una nuova era diagnostica in psichiatria.
Quella che segue è una guida che evidenzia le principali aggiunte e revisioni nella nuova edizione del DSM-5.