Health Disparity
FATTORI CHE CONTRIBUISCONO ALLE DISPARITÀ SANITARIE
Le disparità sanitarie si riferiscono ai divari nella qualità della salute e dell’assistenza sanitaria tra tutti i gruppi razziali ed etnici, ma c’è un ampio dibattito su ciò che causa le disparità sanitarie. Le ragioni sembrano essere multifattoriali, poco comprese e complesse. Ci sono contributori guidati dal paziente da considerare, come il reddito, la copertura assicurativa, le strutture mediche dove si ricevono le cure, la tempestività delle cure ricevute e l’aderenza del paziente ai piani di trattamento. Ci sono contributi da parte dei fornitori, tra cui la mancanza di competenza culturale, gli stereotipi negativi che influenzano il processo decisionale clinico, i pregiudizi razziali/etnici e gli stili di pratica dei medici. Infine, i dati mostrano che la maggior parte della responsabilità per le disparità di salute razziali/etniche e di assistenza sanitaria risiede nei sistemi sanitari.1,23
Quindi, sembrano emergere tre grandi categorie di causalità: fattori dei pazienti, fattori dei fornitori e fattori istituzionali. Esaminiamo ciascuna di esse.
In primo luogo, le disparità sanitarie derivano dalle caratteristiche personali, socioeconomiche e ambientali dei gruppi etnici e razziali, come condizioni di vita più povere, segregazione razziale ed etnica, abitazioni a rischio (ad esempio, vernice a base di piombo), razzismo, discriminazione, stereotipi e mancanza di un’istruzione di base di qualità, barriere culturali e linguistiche. Il termine “popolazione vulnerabile” è stato usato insieme alla disparità sanitaria. Flaskerud e colleghi24 definiscono una popolazione vulnerabile come quella che sperimenta disparità di salute come risultato diretto di una mancanza di risorse e/o di una maggiore esposizione al rischio, come le popolazioni minoritarie, i poveri, i disabili, gli omosessuali e gli immigrati.
In secondo luogo, le disparità di salute derivano dalle difficoltà che i gruppi razziali ed etnici incontrano quando cercano di entrare in un sistema di assistenza sanitaria apparentemente frammentato. Hill e colleghi25 notano la relazione tra la discriminazione percepita e il razzismo sullo stato di salute e sui risultati. Sono state offerte diverse spiegazioni su come la salute pubblica, l’assistenza medica e i fornitori di servizi sanitari influenzino la salute e le disparità sanitarie. Le disparità nell’assistenza sanitaria si verificano quando i fornitori intenzionalmente o involontariamente trasmettono aspettative inferiori per i pazienti classificati come svantaggiati a causa di razza/etnia, reddito, istruzione, classe, sesso o religione. Di conseguenza, questi gruppi possono sviluppare aspettative più basse per i risultati positivi della salute e percepire risorse limitate rispetto ai pazienti con un background socioeconomico più elevato. Questo sembra in parte essere associato alla razza/etnia del medico. Molti studi documentano che i pazienti delle minoranze sono più a loro agio con fornitori di assistenza sanitaria di razza/etnia simile. Alcune ricerche suggeriscono che le minoranze hanno meno probabilità di ricevere un trapianto di rene una volta in dialisi e meno probabilità di ricevere farmaci antidolorifici per le fratture ossee, e che queste differenze esistono anche in assenza di vincoli finanziari.1 Ci sono numerose documentazioni in letteratura riguardanti le disparità tra i pazienti delle minoranze in medicina cardiovascolare, salute materna e infantile, salute mentale, cancro e cura dell’asma. Le minoranze hanno meno probabilità dei bianchi di ricevere procedure diagnostiche e terapeutiche, come le procedure di rivascolarizzazione che potrebbero portare a migliori risultati per il paziente.1,12,26
I pazienti provenienti da minoranze possono non ricevere la promozione della salute e i servizi di assistenza sanitaria preventiva raccomandati. Ci sono differenze sostanziali nella quantità e nella qualità dell’assistenza sanitaria che le minoranze ricevono. Questo può essere dovuto in parte al fatto che le minoranze non hanno accesso a una fonte regolare di assistenza come un medico di base. Inoltre, le minoranze possono vivere in aree medicalmente poco servite dove ci sono meno medici o altri fornitori di assistenza sanitaria. È più probabile che le minoranze siano iscritte a piani di assicurazione sanitaria che pongono limiti ai servizi coperti e offrono un numero limitato di fornitori di assistenza sanitaria. Shapiro e colleghi27 hanno scoperto che gli afroamericani avevano più del doppio delle probabilità di ricevere una terapia combinata per l’HIV e 1,5 volte meno probabilità di ricevere un trattamento preventivo per le infezioni opportunistiche rispetto ai bianchi. Gli ispano-americani avevano 1,5 volte meno probabilità dei bianchi di ricevere una terapia combinata di farmaci contro l’HIV.
In terzo luogo, le disparità sanitarie derivano dalla qualità dell’assistenza sanitaria che i diversi gruppi etnici e razziali ricevono, come la mancanza di copertura assicurativa, la mancanza di una fonte regolare di assistenza, la mancanza di risorse finanziarie, le barriere legali ai programmi di assicurazione pubblica, le barriere strutturali come la carenza di trasporti e l’incapacità di fissare appuntamenti rapidamente o durante gli orari di ufficio. Il sistema di finanziamento dell’assistenza sanitaria è frammentato. Le minoranze razziali ed etniche si trovano iscritte a piani di assicurazione sanitaria con una copertura limitata dei servizi sanitari e un numero limitato di fornitori di assistenza sanitaria. Nel 2005, 46 milioni di persone non avevano un’assicurazione sanitaria. Secondo l’analisi del Lewis Group sui dati del Current Population survey, si prevede che questo numero salirà a 54 milioni entro il 2007. Le minoranze hanno molte più probabilità di non essere assicurate rispetto ai bianchi. Tra le minoranze, circa il 33% degli ispanici e dei nativi americani non sono assicurati rispetto ai bianchi (13%), seguiti dagli afroamericani (21%) e dagli asiatici e dagli isolani del Pacifico (19%).28 Tuttavia, anche quando le popolazioni minoritarie hanno piani di assicurazione sanitaria uguali a quelli dei bianchi, possono comunque ricevere valutazioni e trattamenti di qualità inferiore.23 C’è una mancanza di medici e di strutture diagnostiche nelle aree a basso reddito e in quelle prive di servizi medici. Strettamente collegata alla mancanza di medici è la mancanza di diversità e competenza culturale nella forza lavoro sanitaria. Solo il 4% dei medici negli Stati Uniti sono afroamericani e solo il 5% sono ispanoamericani.
Anche dopo aver controllato il reddito, l’istruzione e i tratti della personalità, van Ryn e Burke21 hanno scoperto che molti medici considerano i pazienti afroamericani meno istruiti e intelligenti, più propensi ad abusare di droghe e alcol, meno propensi a rispettare i consigli medici, più propensi a non avere sistemi di supporto sociale e meno propensi a partecipare alla riabilitazione cardiaca rispetto ai pazienti bianchi. Tuttavia, un sondaggio della Kaiser Foundation National Survey of Physicians condotto nel marzo 2002 ha rilevato che ben il 55% dei medici ha dichiarato che il sistema sanitario ha trattato “raramente” gli individui in modo ingiusto sulla base del background razziale o etnico. Tuttavia, i gruppi di medici afro-americani e ispano-americani, rispettivamente al 77% e al 52%, hanno dichiarato che il trattamento ingiusto si è verificato almeno un po’ spesso.
L’alfabetizzazione sanitaria, un insieme di competenze necessarie per funzionare nell’ambiente sanitario, è un fattore importante che contribuisce alle disparità di salute e di assistenza sanitaria. La letteratura documenta che le persone con una bassa alfabetizzazione sanitaria sperimentano risultati di salute peggiori. Davis e colleghi29 hanno condotto uno studio di ricerca nel 2006 valutando l’alfabetizzazione e l’incomprensione delle etichette dei farmaci da prescrizione. I ricercatori hanno scoperto che un livello di lettura più basso e un maggior numero di farmaci prescritti erano indipendentemente associati ai pazienti che non capivano le istruzioni sulle etichette dei farmaci da prescrizione.
Molte minoranze parlano l’inglese come seconda lingua e quindi le barriere linguistiche possono limitare l’accesso alle cure mediche. C’è una mancanza di servizi di interpretariato per i pazienti con limitata conoscenza dell’inglese. Questi individui sono meno informati sulla loro diagnosi e trattamento medico, spesso incontrano un tasso più alto di ospedalizzazione e possono non capire quando e dove cercare servizi medici.10,25,30 Una bassa alfabetizzazione sanitaria pone un paziente da 1,5 a 3 volte più a rischio di avere un esito negativo rispetto a chi legge a livelli più alti. La capacità di lettura può essere associata alla mancanza di assicurazione sanitaria o alla povertà, che hanno entrambi dimostrato di influenzare gli esiti sanitari31 (Tabella 43-4).