Impingement della caviglia
Eziologia e patoanatomia
Impingement anteriore della caviglia
L’impingement anteriore della caviglia si riferisce generalmente all’intrappolamento di strutture lungo il margine anteriore dell’articolazione tibio-tarsica nella dorsiflessione terminale. Molteplici anomalie anatomiche ossee e dei tessuti molli sono state riconosciute come fattori causali.
Caratteristici speroni o “esostosi” a livello della tibia distale anteriore e del collo talare dorsale sono stati a lungo osservati in atleti con dolore alla caviglia anteriore e movimento limitato. Sono state descritte anche lesioni talofibulari isolate. La morfologia delle esostosi tibio-talariali anteriori è stata ben studiata, e le dissezioni cadaveriche hanno scoperto che queste lesioni sono intra-articolari, ben all’interno degli attacchi capsulari tibiali distali e talari dorsali. La valutazione delle scansioni CT preoperatorie ha dimostrato che gli speroni talari si trovano generalmente medialmente alla linea mediana della cupola talare e gli speroni tibiali sono generalmente situati lateralmente. Una depressione distinta nella cupola articolare dell’astragalo spesso “accetta” l’osteofita tibiale durante la dorsiflessione. Kim, et al. si riferivano a questo come a una “lesione da tram”, mentre Raikin, et al. lo chiamavano “divot sign”. Studi successivi hanno confermato un alto tasso di lesioni della cartilagine talare corrispondente (80,7%) e corpi mobili in pazienti con lesioni tibiali distali. Una massa triangolare di tessuti molli composta principalmente da tessuti adiposi e sinoviali esiste nello spazio articolare anteriore. Questi tessuti sono compressi dopo 15° di dorsiflessione in individui asintomatici. Gli osteofiti anteriori possono limitare lo spazio disponibile per questo tessuto molle ed esacerbare il suo intrappolamento, con conseguente infiammazione cronica, sinovite e ipertrofia capsulo-legamentosa. Bande fibrose post-traumatiche, legamenti tibiofibulari anteriori ispessiti e plica sinoviale sono stati identificati anche come fattori causali.
Mentre le lesioni anatomiche impattanti sono state ben descritte, la loro esatta eziologia è meno ben compresa. I primi rapporti ipotizzavano che gli speroni fossero entesofiti causati dalla trazione della capsula anteriore durante la flessione plantare ripetitiva. Tuttavia, gli studi anatomici hanno dimostrato che i margini condrali e le lesioni sono in profondità alla capsula articolare piuttosto che al suo attacco, con conseguente trazione, confutando la teoria della trazione. Osservazioni più recenti di popolazioni atletiche comunemente colpite dall’impingement anteriore hanno portato ad ipotizzare che la patologia si verifichi a causa di lesioni ripetitive da impattazione al margine condrale anteriore da iper-dorsiflessione o impatto diretto da un oggetto esterno come un pallone da calcio.
L’instabilità cronica laterale della caviglia è stata anche ipotizzata per contribuire allo sviluppo di lesioni ossee e dei tessuti molli associati all’impingement anteriore a causa di micromosse ripetitive anomale. Diversi studi hanno esaminato la prevalenza di lesioni associate all’impingement anteriore al momento dell’artroscopia in pazienti sottoposti a procedure di stabilizzazione per l’instabilità laterale della caviglia. Le lesioni dei tessuti molli, come la sinovite nel compartimento anteriore o nel canale laterale anteriore, sono state osservate con alta frequenza (63-100 %), mentre gli osteofiti tibiali anteriori sono stati spesso trovati in modo consistente (12-26,4 %). In uno studio, i pazienti sottoposti a una procedura Brostrom avevano un’incidenza di speroni ossei 3,37 volte superiore a quella dei controlli asintomatici.
Impingement posteriore
L’impingement posteriore della caviglia deriva dalla compressione delle strutture posteriori alle articolazioni tibio-tarsica e talocalcaneale durante la flessione plantare terminale. Allo stesso modo, questo può essere causato da molteplici eziologie ossee e dei tessuti molli, isolatamente o in combinazione.
La patologia associata al processo laterale (trigonale) dell’astragalo posteriore è la causa più comune di impingement posteriore (Fig. 1). Le varianti anatomiche di questa struttura sono state ben descritte. Un processo Stieda si riferisce ad un tubercolo allungato. Un os trigonum può rappresentare la mancata fusione di un centro di ossificazione secondario al corpo talare, anche se questa struttura è stata molto dibattuta nella letteratura ortopedica e radiologica. L’impingement legato al processo trigonale può derivare da una frattura acuta, da una lesione cronica dovuta a microtraumi ripetitivi o da un’irritazione meccanica dei tessuti molli circostanti (Fig. 2).
Una radiografia laterale dimostra un processo posterolaterale allungato (trigono) dell’astragalo (processo Stieda)
Una radiografia laterale dimostra un grande os trigonum
Meno comunemente, i sintomi posteriori possono derivare dalla malattia degenerativa dell’articolazione tibio-talare o subtalare dovuta all’impingement dell’osteofita o alla capsula ipertrofica reattiva associata e alla sinovia. Possono anche verificarsi sequele post-traumatiche da malunione della frattura del malleolo posteriore, dell’astragalo o del calcagno. È stato riportato anche un caso di osteonecrosi talare con conseguente impingement posteriore.
Varie strutture dei tessuti molli possono anche causare sintomi di impingement posteriore. La lesione capsulo-legamentosa posteriore dovuta a iperflessione ripetitiva o acuta può portare a infiammazione, cicatrizzazione e ispessimento della capsula, del legamento tibiofibulare inferiore posteriore e delle fibre posteriori del legamento deltoide (Fig. 5). Il tendine del flexor hallucis longus (FHL), che corre tra i processi mediali e laterali posteriori dell’astragalo, è comunemente colpito da tenosinovite e tendinosi. La tendinopatia può derivare da un uso eccessivo o secondaria all’irritazione da un’anatomia ossea anormale circostante. Varianti anatomiche dei tessuti molli, come il legamento intermalleolare posteriore e diversi muscoli anomali, sono stati descritti come altre fonti di impingement.
Presentazione
Impingement anteriore
La sindrome da impingement anteriore si presenta tipicamente come dolore anteriore alla caviglia durante la dorsiflessione terminale. Le attività esacerbanti includono comunemente il salire le scale, correre o camminare su per le colline, salire le scale e lo squat profondo. L’associazione classica con i giocatori di calcio competitivi è stata a lungo riconosciuta, ma il motivo per cui questo sottoinsieme di atleti è comunemente colpito non è chiaro. Nelle fasi successive, la dorsiflessione può essere limitata da un blocco meccanico o dal dolore, creando un ciclo di progressiva rigidità articolare e perdita di funzione. Nelle lesioni isolate dei tessuti molli, il paziente può riferire una sensazione soggettiva di schiocco o scatto.
Impingement posteriore
La sindrome da impingement posteriore si presenta generalmente come un dolore meno specifico in profondità al tendine d’Achille e può essere spesso confusa con una patologia del tendine d’Achille o del peroneo. I sintomi possono essere peggiorati da attività che coinvolgono la flessione plantare e da manovre ripetitive di spinta, comprese la corsa e la camminata in discesa, la discesa di scale e l’uso di scarpe con tacchi alti. L’impingement posteriore si presenta classicamente nei ballerini, in particolare quelli che partecipano al balletto classico, presumibilmente a causa della ripetitiva sopportazione del peso nelle posizioni di flessione plantare “en-pointe” e “demi-pointe”. In una recente revisione sistematica, i ballerini hanno rappresentato il 61% dei pazienti sottoposti a chirurgia per impingement posteriore. È stato anche riportato che colpisce i giocatori di cricket veloci.
Esame fisico
Un esame fisico completo del piede e della caviglia dovrebbe essere eseguito quando si valuta la sindrome da impingement. La caviglia e il piede sono ispezionati per un allineamento anormale, un versamento articolare o un edema dei tessuti molli. Le strutture ossee e dei tessuti molli vengono sistematicamente palpate per valutare la presenza di dolori localizzati. Mentre la tenerezza anteriore o anterolaterale è caratteristica nell’impingement anteriore, i segni dell’impingement posteriore possono essere più difficili da suscitare e localizzare, poiché le strutture sono più profonde. Il dolore alla caviglia posteromediale con resistenza alla flessione plantare della prima articolazione metatarso-falangea è più coerente con la patologia FHL, mentre il dolore posterolaterale con la flessione plantare forzata della caviglia è più probabile che coinvolga la patologia associata al processo trigonale.
Sono misurati i range di movimento passivo e attivo delle articolazioni bilateralmente, compresi i movimenti di dorsiflessione, flessione plantare, subtalare e mesopiede. Lateralmente, il tendine peroneo è valutato per la tenerezza, la deformità o la sublussazione. Il nervo surale viene valutato per la sensibilità. Posteriormente, il tendine d’Achille è valutato per l’allargamento fusiforme o la borsite retrocalcaneale. Medialmente, il nervo tibiale è valutato per la sindrome del tunnel tarsale, e la funzione del tendine tibiale posteriore è valutata. Si eseguono i test del cassetto anteriore e dell’inclinazione talare dell’articolazione tibio-talare per escludere l’instabilità della caviglia. Infine, un test di sollevamento della gamba dritta in posizione seduta o supina può essere fatto per escludere una radicolopatia L5 o S1.
Imaging
L’imaging di una caviglia sospettata di impingement dovrebbe iniziare con una serie di radiografie semplici, poiché la diagnosi è spesso confermata con semplici radiografie. Le viste iniziali dovrebbero includere proiezioni AP, laterali e di mortasa che sostengono il peso. Un’attenzione particolare è data alla vista laterale, valutando la presenza di esostosi sulla tibia anteriore distale e sul collo talare dorsale e di anomalie ossee posteriori, compreso un processo Stieda o os trigonum.
Viste oblique alternative sono state descritte per le lesioni da impingement sia anteriori che posteriori per valutare meglio le anomalie ossee, poiché le viste standard possono mancare alcune lesioni. Per rilevare le lesioni anteromediali, il fascio è puntato a 45° craniocaudad con la gamba ruotata esternamente di 30°. L’utilità della vista di impingement anteromediale obliqua è stata confermata per avere una maggiore sensibilità nel rilevare sia gli osteofiti tibiali (85 vs. 40 %) che talari (73 vs. 32 %) quando aggiunto ad una radiografia laterale standard. Le lesioni associate al processo trigonale sono meglio visualizzate su una vista laterale con rotazione esterna di 25°. Dinamiche iper-plantare-flesse o dorsiflesse laterali possono essere considerate per dimostrare un contatto osseo anormale.
L’imaging avanzato, come la risonanza magnetica, può anche essere considerato quando la diagnosi rimane inconcludente. Le immagini devono essere valutate per l’edema osseo, il versamento, la sinovite, la tenosinovite e la lesione condrale concomitante (Fig. 3). Nell’impingement anteriore dei tessuti molli, il canale anterolaterale può contenere sinovia ipertrofica o fibrosi. L’aumento dell’intensità del segnale midollare al processo trigonale o all’os trigonum è suggestivo di una lesione acuta o di una frattura cronica da stress. L’efficacia della risonanza magnetica nella valutazione delle lesioni da impingement dei tessuti molli è variabile, con sensibilità riportate del 42-89% e specificità del 75-100%. La tomografia computerizzata è stata utilizzata nella definizione della morfologia delle lesioni ossee per la pianificazione delle resezioni chirurgiche. Recentemente, gli ultrasuoni hanno anche guadagnato popolarità come una modalità affidabile e poco costosa nella valutazione delle lesioni da impingement e nella somministrazione di iniezioni terapeutiche .
Un T2-con edema reattivo che circonda un os trigonum
Trattamento non chirurgico
Il trattamento non chirurgico rimane l’approccio iniziale alla gestione delle sindromi da impingement anteriore e posteriore, nonostante le prove limitate della sua efficacia. Per i sintomi acuti, si raccomanda un periodo di riposo e di evitare attività provocatorie. Questo approccio può essere integrato con ghiaccio, FANS o immobilizzazione con gesso nei casi più gravi. Il riposo può essere integrato con ghiaccio, FANS o immobilizzazione nei casi più gravi. Nei casi cronici, sono state utilizzate modifiche alle scarpe, comprese le ortesi di sollevamento del tallone per prevenire la dorsiflessione. I protocolli di terapia fisica si concentrano sul miglioramento della stabilità della caviglia e sull’ottimizzazione della propriocezione. Gli autori hanno riportato un sollievo dei sintomi di successo con iniezioni di corticosteroidi guidate da ultrasuoni, che possono anche avere usi diagnostici.
Trattamento chirurgico
L’intervento chirurgico è generalmente indicato per i sintomi persistenti che non hanno risposto al trattamento non chirurgico, hanno influenzato le normali attività della vita quotidiana o le prestazioni atletiche, e sono correlati all’esame fisico e ai risultati di imaging. L’approccio chirurgico e la tecnica variano a seconda della regione anatomica e della patologia coinvolta.
Impingement anteriore
Gli obiettivi chirurgici per il trattamento dell’impingement anteriore comprendono la rimozione della lesione patologica che contribuisce ai sintomi. Ciò può comportare la resezione o lo sbrigliamento delle lesioni ossee, delle lesioni dei tessuti molli o di entrambe. I primi studi hanno descritto l’uso dell’artrotomia anteriore o laterale aperta. Un’artrotomia laterale è spesso ancora utilizzata se una procedura legamentosa laterale viene eseguita in concomitanza. Tuttavia, gli approcci aperti sono stati ampiamente sostituiti da tecniche artroscopiche.
Hawkins è accreditato con la segnalazione del primo approccio artroscopico per il trattamento dell’impingement osseo anteriore della caviglia nel 1988, citando una migliore visualizzazione con un approccio meno invasivo. I portali standard anterolaterale e anteromediale sono tipicamente utilizzati e possono essere estesi con la conversione all’artrotomia aperta se necessario. Una fresa artroscopica viene utilizzata per rimodellare la tibia anteriore e l’astragalo dorsale ai loro contorni nativi. Una combinazione di rasoio e dispositivo elettrotermico viene utilizzata per sbrigliare la sinovia ipertrofica o infiammata e il tessuto fibrotico (Fig. 4). La fluoroscopia intraoperatoria può essere utilizzata per confermare un’adeguata resezione degli speroni (Fig. 4).
a Un’immagine artroscopica dimostra un impingement cicatriziale anterolaterale con sinovite associata. b Un rasoio artroscopico viene utilizzato per resecare la lesione
Zwiers et al. hanno condotto una recente revisione sistematica esaminando i risultati del trattamento artroscopico dell’impingement anteriore (Fig. 5). La revisione ha incluso 19 studi e 905 pazienti, con un’età media di 32,7 anni. Ad un follow-up medio combinato di 35,3 mesi, il 74-100% dei pazienti era soddisfatto dei risultati della loro procedura. I punteggi AOFAS sono migliorati in modo coerente, variando da 34-75 preoperatorio e aumentando a 83,5-92 postoperatorio. C’è stato un tasso di complicanze complessivo del 5,1%, con l’1,2% considerato complicanze maggiori. Questo è coerente con un tasso di complicazioni del 4 % in una precedente revisione di Simonson et al.
Un’immagine artroscopica dimostra lo strappo della tibiofibulare inferiore posteriore
Impingement posteriore
Similmente, l’obiettivo chirurgico del trattamento dell’impingement posteriore comporta la resezione dell’anatomia causale. Più comunemente, il sollievo dei sintomi si ottiene con l’escissione di un processo trigonale doloroso o dell’os trigonum, con lo sbrigliamento dei tessuti molli infiammatori o ipertrofici circostanti.
La patologia posteriore può essere mirata attraverso un approccio aperto laterale, aperto mediale, o endoscopico. Un approccio laterale permette un accesso più diretto al processo trigonale con meno rischi per il fascio neurovascolare mediale. Un approccio mediale permette di affrontare più facilmente la patologia FHL concomitante. Dal 2000, gli approcci endoscopici posteriori hanno guadagnato popolarità, con il potenziale per un ritorno più rapido allo sport e tassi di complicazione inferiori. Con il paziente posizionato in posizione prona, i portali posteromediali e posterolaterali del retropiede adiacenti al tendine d’Achille forniscono tipicamente un eccellente accesso alle strutture posteriori extra-articolari.
Ribbans et al. hanno esaminato 47 articoli composti da 905 pazienti trattati chirurgicamente con approcci sia aperti che endoscopici per l’impingement posteriore. L’81% dei sintomi sono stati attribuiti alla patologia ossea. Nelle serie incluse, il 67-100% dei pazienti ha avuto esiti buoni o eccellenti. Zwiers et al. hanno condotto una revisione sistematica simile includendo 16 studi. Con la chirurgia endoscopica sono stati riscontrati tassi di complicazione significativamente più bassi (7,2 vs. 15,9 %) e un ritorno più rapido alla piena attività (11,3 vs. 16 settimane).