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AVVERTENZE

Incluso come parte della sezione “PRECAUZIONI”

PRECAUZIONI

Eventi trombotici cardiovascolari

Test clinici di diversi FANS selettivi COX-2 selettivi e non selettivi di durata fino a tre anni hanno mostrato un aumento del rischio di gravi eventi trombotici cardiovascolari (CV), compreso l’infarto del miocardio (MI) e l’ictus, che possono essere fatali. Sulla base dei dati disponibili, non è chiaro se il rischio di eventi trombotici CV sia simile per tutti i FANS. L’aumento relativo di eventi trombotici CV gravi rispetto al basale conferito dall’uso dei FANS sembra essere simile in quelli con e senza malattia CV nota o fattori di rischio per la malattia CV. Tuttavia, i pazienti con malattia CV nota o fattori di rischio hanno avuto una maggiore incidenza assoluta di eventi trombotici CV gravi in eccesso, a causa del loro maggiore tasso di base. Alcuni studi osservazionali hanno trovato che questo aumento del rischio di gravi eventi trombotici CV è iniziato già nelle prime settimane di trattamento. L’aumento del rischio trombotico CV è stato osservato in modo più consistente a dosi più elevate.

Per minimizzare il rischio potenziale di un evento avverso CV nei pazienti trattati con FANS, utilizzare la dose efficace più bassa per la durata più breve possibile. I medici e i pazienti devono rimanere attenti allo sviluppo di tali eventi, durante l’intero corso del trattamento, anche in assenza di precedenti sintomi CV. I pazienti devono essere informati sui sintomi di gravi eventi CV e sui passi da compiere se si verificano.

Non ci sono prove coerenti che l’uso concomitante di aspirina attenui l’aumento del rischio di gravi eventi trombotici CV associati all’uso di FANS. L’uso concomitante di aspirina e di un FANS, come l’indometacina, aumenta il rischio di gravi eventi gastrointestinali (GI).

Stato post intervento di bypass aortocoronarico (CABG)

Due grandi studi clinici controllati su un FANS selettivo della COX-2 per il trattamento del dolore nei primi 10-14 giorni dopo un intervento di CABG hanno trovato un aumento dell’incidenza di infarto miocardico e ictus.

Pazienti post-MI

Studi osservazionali condotti nel registro nazionale danese hanno dimostrato che i pazienti trattati con FANS nel periodo post-MI erano a maggior rischio di reinfarto, morte legata al CV e mortalità per tutte le cause a partire dalla prima settimana di trattamento. In questa stessa coorte, l’incidenza di morte nel primo anno post-MI era di 20 per 100 anni-persona nei pazienti trattati con FANS rispetto a 12 per 100 anni-persona nei pazienti non esposti ai FANS. Anche se il tasso assoluto di morte è diminuito un po’ dopo il primo anno post-MI, l’aumento del rischio relativo di morte nei consumatori di FANS è persistito per almeno i successivi quattro anni di follow-up. Evitare l’uso di INDOCIN in pazienti con un recente MI a meno che i benefici non superino il rischio di eventi trombotici CV ricorrenti. Se INDOCIN viene usato in pazienti con un recente MI, monitorare i pazienti per i segni di ischemia cardiaca.

Sanguinamento gastrointestinale, ulcerazione e perforazione

I FANS, compresa l’indometacina, causano gravi eventi avversi gastrointestinali (GI) tra cui infiammazione, sanguinamento, ulcerazione e perforazione di esofago, stomaco, intestino tenue o crasso, che possono essere mortali. Questi gravi eventi avversi possono verificarsi in qualsiasi momento, con o senza sintomi di avvertimento, in pazienti trattati con FANS. Solo un paziente su cinque che sviluppa un grave evento avverso gastrointestinale superiore in terapia con FANS è sintomatico. Ulcere gastrointestinali superiori, emorragie gravi o perforazioni causate dai FANS si sono verificate in circa l’1% dei pazienti trattati per 3-6 mesi e in circa il 2%-4% dei pazienti trattati per un anno. Tuttavia, anche la terapia a breve termine con FANS non è priva di rischi.

Fattori di rischio per emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione

I pazienti con una storia precedente di ulcera peptica e/o emorragia gastrointestinale che usavano FANS avevano un rischio più di 10 volte maggiore di sviluppare un’emorragia gastrointestinale rispetto ai pazienti senza questi fattori di rischio. Altri fattori che aumentano il rischio di emorragia gastrointestinale nei pazienti trattati con i FANS sono la durata più lunga della terapia con FANS, l’uso concomitante di corticosteroidi orali, aspirina, anticoagulanti o inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), il fumo, l’uso di alcol, l’età avanzata e un cattivo stato di salute generale. La maggior parte delle segnalazioni postmarketing di eventi GI fatali si sono verificati in pazienti anziani o debilitati. Inoltre, i pazienti con malattia epatica avanzata e/o coagulopatia sono a maggior rischio di emorragia GI.

Strategie per minimizzare i rischi GI nei pazienti trattati con FANS

• Utilizzare il più basso dosaggio efficace per la più breve durata possibile.
• Evitare la somministrazione di più di un FANS alla volta.
• Evitare l’uso in pazienti ad alto rischio a meno che i benefici non superino l’aumentato rischio di sanguinamento. Per tali pazienti, così come per quelli con emorragia gastrointestinale attiva, considerare terapie alternative diverse dai FANS.
• Rimanere in allerta per segni e sintomi di ulcerazione e sanguinamento gastrointestinale durante la terapia con FANS.
• Se si sospetta un evento avverso gastrointestinale grave, iniziare prontamente la valutazione e il trattamento, e sospendere INDOCIN fino a quando un evento avverso gastrointestinale grave sia escluso.
• Nel caso di uso concomitante di aspirina a basso dosaggio per la profilassi cardiaca, monitorare i pazienti più da vicino per la comparsa di emorragie gastrointestinali.

Epatotossicità

L’aumento delle ALT o AST (tre o più volte il limite superiore della norma) è stato riportato in circa l’1% dei pazienti trattati con FANS negli studi clinici. Inoltre, sono stati riportati casi rari, a volte fatali, di gravi lesioni epatiche, tra cui epatite fulminante, necrosi epatica e insufficienza epatica.

Elevamenti di ALT o AST (meno di tre volte l’ULN) possono verificarsi fino al 15% dei pazienti trattati con FANS, compresa l’indometacina.

Informare i pazienti dei segni di avvertimento e dei sintomi di epatotossicità (es, nausea, affaticamento, letargia, diarrea, prurito, ittero, tenerezza del quadrante superiore destro e sintomi simili all’influenza). Se si sviluppano segni e sintomi clinici coerenti con una malattia epatica, o se si verificano manifestazioni sistemiche (per esempio, eosinofilia, eruzione cutanea, ecc.), interrompere INDOCIN immediatamente ed eseguire una valutazione clinica del paziente.

Ipertensione

I FANS, incluso INDOCIN, possono portare ad una nuova insorgenza di ipertensione o ad un peggioramento dell’ipertensione preesistente, entrambi i quali possono contribuire ad un aumento dell’incidenza di eventi CV. I pazienti che assumono inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), diuretici tiazidici o diuretici dell’ansa possono avere una risposta alterata a queste terapie quando assumono FANS.

Monitorare la pressione sanguigna (BP) durante l’inizio del trattamento con FANS e durante il corso della terapia.

Infarto ed edema

La meta-analisi della Coxib and traditional NSAID Trialists’ Collaboration di studi randomizzati controllati ha dimostrato un aumento di circa due volte delle ospedalizzazioni per insufficienza cardiaca nei pazienti trattati con COX-2 selettivi e con FANS non selettivi rispetto ai pazienti trattati con placebo. In uno studio del registro nazionale danese di pazienti con insufficienza cardiaca, l’uso di FANS ha aumentato il rischio di MI, di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca e di morte.

Inoltre, ritenzione di liquidi ed edema sono stati osservati in alcuni pazienti trattati con FANS. L’uso di indometacina può smussare gli effetti CV di diversi agenti terapeutici utilizzati per trattare queste condizioni mediche (ad esempio, diuretici, ACE-inibitori, o bloccanti del recettore dell’angiotensina).

Evitare l’uso di INDOCIN in pazienti con grave insufficienza cardiaca a meno che i benefici non superino il rischio di peggioramento dell’insufficienza cardiaca. Se INDOCIN viene usato in pazienti con grave insufficienza cardiaca, monitorare i pazienti per segni di peggioramento dell’insufficienza cardiaca.

Tossicità renale e iperkaliemia

Tossicità renale

La somministrazione a lungo termine di FANS ha provocato necrosi papillare renale e altre lesioni renali.

Tossicità renale è stata vista anche in pazienti in cui le prostaglandine renali hanno un ruolo compensatorio nel mantenimento della perfusione renale. In questi pazienti, la somministrazione di un FANS può causare una riduzione dose-dipendente della formazione di prostaglandine e, secondariamente, del flusso sanguigno renale, che può precipitare uno scompenso renale evidente. I pazienti a maggior rischio di questa reazione sono quelli con funzione renale compromessa, disidratazione, ipovolemia, insufficienza cardiaca, disfunzione epatica, quelli che assumono diuretici e ACE inibitori o ARB, e gli anziani. L’interruzione della terapia con FANS è solitamente seguita dal recupero dello stato precedente al trattamento.

Non sono disponibili informazioni da studi clinici controllati riguardanti l’uso di INDOCIN in pazienti con malattia renale avanzata. Gli effetti renali di INDOCIN possono accelerare la progressione della disfunzione renale nei pazienti con malattia renale preesistente.

Correggere lo stato di volume nei pazienti disidratati o ipovolemici prima di iniziare INDOCIN. Monitorare la funzione renale nei pazienti con insufficienza renale o epatica, insufficienza cardiaca, disidratazione o ipovolemia durante l’uso di INDOCIN. Evitare l’uso di INDOCIN in pazienti con malattia renale avanzata a meno che i benefici non superino il rischio di peggioramento della funzione renale. Se INDOCIN viene usato in pazienti con malattia renale avanzata, monitorare i pazienti per i segni di peggioramento della funzione renale.

E’ stato riportato che l’aggiunta del diuretico risparmiatore di potassio, triamterene, ad un programma di mantenimento di indometacina ha provocato un’insufficienza renale acuta reversibile in due su quattro volontari sani. L’indometacina e il triamterene non devono essere somministrati insieme.

Iperkalemia

Incrementi della concentrazione di potassio nel siero, inclusa iperkalemia, sono stati riportati con l’uso di FANS, anche in alcuni pazienti senza compromissione renale. Nei pazienti con funzione renale normale, questi effetti sono stati attribuiti a uno stato di iporeninemico-ipoaldosteronismo.

Sia l’indometacina che i diuretici risparmiatori di potassio possono essere associati a un aumento dei livelli di potassio nel siero. I potenziali effetti dell’indometacina e dei diuretici risparmiatori di potassio sui livelli di potassio e sulla funzione renale devono essere considerati quando questi agenti vengono somministrati contemporaneamente.

Reazioni anafilattiche

L’indometacina è stata associata a reazioni anafilattiche in pazienti con e senza ipersensibilità nota all’indometacina e in pazienti con asma sensibile all’aspirina.

Cercare aiuto di emergenza se si verifica una reazione anafilattica.

Esacerbazione dell’asma legata alla sensibilità all’aspirina

Una sottopopolazione di pazienti con asma può avere asma sensibile all’aspirina che può includere rinosinusite cronica complicata da polipi nasali; broncospasmo grave, potenzialmente fatale; e/o intolleranza all’aspirina e altri FANS. Poiché è stata riportata una reattività incrociata tra aspirina e altri FANS in tali pazienti sensibili all’aspirina, INDOCIN è controindicato nei pazienti con questa forma di sensibilità all’aspirina. Quando INDOCIN viene usato in pazienti con asma preesistente (senza sensibilità nota all’aspirina), monitorare i pazienti per cambiamenti nei segni e sintomi dell’asma.

Reazioni cutanee gravi

I FANS, inclusa l’indometacina, possono causare reazioni avverse cutanee gravi come dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e necrolisi epidermica tossica (TEN), che possono essere fatali. Questi eventi gravi possono verificarsi senza preavviso. Informare i pazienti sui segni e sintomi delle reazioni cutanee gravi e interrompere l’uso di INDOCIN alla prima comparsa di eruzione cutanea o di qualsiasi altro segno di ipersensibilità. INDOCIN è controindicato nei pazienti con precedenti reazioni cutanee gravi ai FANS.

Chiusura prematura del dotto arterioso fetale

L’indometacina può causare la chiusura prematura del dotto arterioso fetale. Evitare l’uso di FANS, incluso INDOCIN, in donne incinte a partire da 30 settimane di gestazione (terzo trimestre).

Tossicità ematologica

L’anemia si è verificata in pazienti trattati con FANS. Questo può essere dovuto a perdite di sangue occulte o grossolane, ritenzione di liquidi, o un effetto incompleto descritto sull’eritropoiesi. Se un paziente trattato con INDOCIN presenta segni o sintomi di anemia, monitorare l’emoglobina o l’ematocrito.

I FANS, compreso INDOCIN, possono aumentare il rischio di eventi emorragici. Condizioni co-morbide, come disturbi della coagulazione, o l’uso concomitante di warfarin, altri anticoagulanti, agenti antipiastrinici (per esempio, aspirina), inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI) e inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI) possono aumentare questo rischio. Monitorare questi pazienti per segni di emorragia.

Mascheramento dell’infiammazione e della febbre

L’attività farmacologica di INDOCIN nel ridurre l’infiammazione, e possibilmente la febbre, può diminuire l’utilità dei segni diagnostici nel rilevare le infezioni.

Monitoraggio di laboratorio

Perché gravi emorragie gastrointestinali, epatotossicità e lesioni renali possono verificarsi senza sintomi o segni di avvertimento, considerare il monitoraggio dei pazienti in trattamento con FANS a lungo termine con un CBC e un profilo chimico periodicamente.

Effetti sul sistema nervoso centrale

INDOCIN può aggravare depressione o altri disturbi psichiatrici, epilessia e parkinsonismo, e deve essere usato con considerevole cautela nei pazienti con queste condizioni. Interrompere INDOCIN se si sviluppano gravi reazioni avverse al SNC.

INDOCIN può causare sonnolenza; quindi, mettere in guardia i pazienti dall’impegnarsi in attività che richiedono attenzione mentale e coordinazione motoria, come guidare una macchina. L’indometacina può anche causare mal di testa. La cefalea che persiste nonostante la riduzione del dosaggio richiede la cessazione della terapia con INDOCIN.

Effetti oculari

Sono stati osservati depositi corneali e disturbi della retina, inclusi quelli della macula, in alcuni pazienti che avevano ricevuto una terapia prolungata con INDOCIN. Fare attenzione alla possibile associazione tra i cambiamenti osservati e INDOCIN. E’ consigliabile interrompere la terapia se si osservano tali cambiamenti. L’offuscamento della vista può essere un sintomo significativo e richiede un esame oftalmologico approfondito. Poiché questi cambiamenti possono essere asintomatici, un esame oftalmologico ad intervalli periodici è auspicabile nei pazienti che ricevono una terapia prolungata. INDOCIN non è indicato per il trattamento a lungo termine.

Informazioni per il paziente

Avvisare il paziente di leggere l’etichetta approvata dalla FDA per il paziente (Medication Guide) che accompagna ogni prescrizione distribuita. Informi i pazienti, le famiglie o chi si prende cura di loro delle seguenti informazioni prima di iniziare la terapia con INDOCIN e periodicamente durante il corso della terapia stessa. INDOCIN Supposte è solo per uso rettale. Consigliare ai pazienti di non usare INDOCIN Supposte per via orale o intra-vaginale.

Eventi trombotici cardiovascolari

Avvisare i pazienti di stare attenti ai sintomi di eventi trombotici cardiovascolari, inclusi dolore toracico, mancanza di respiro, debolezza o difficoltà di parola, e di riferire immediatamente qualsiasi di questi sintomi al proprio fornitore di assistenza sanitaria.

Sanguinamento gastrointestinale, ulcerazione e perforazione

Avvisare i pazienti di riferire i sintomi di ulcerazioni ed emorragie, incluso dolore epigastrico, dispepsia, melena ed ematemesi al loro fornitore di assistenza sanitaria. Nell’ambito dell’uso concomitante di aspirina a basso dosaggio per la profilassi cardiaca, informare i pazienti dell’aumento del rischio e dei segni e sintomi di emorragia gastrointestinale.

Epatotossicità

Informare i pazienti dei segni e sintomi di avvertimento di epatotossicità (per esempio, nausea, affaticamento, letargia, prurito, diarrea, ittero, tenerezza del quadrante superiore destro e sintomi “simili all’influenza”). Se questi si verificano, istruire i pazienti di interrompere INDOCIN e cercare immediatamente una terapia medica.

Infarto ed edema

Avvisare i pazienti di essere attenti ai sintomi di insufficienza cardiaca congestizia tra cui mancanza di respiro, aumento di peso inspiegabile, o edema e di contattare il proprio fornitore di assistenza sanitaria se tali sintomi si verificano.

Reazioni anafilattiche

Informare i pazienti dei segni di una reazione anafilattica (es, difficoltà di respirazione, gonfiore del viso o della gola). Istruire i pazienti a cercare immediatamente aiuto di emergenza se questi si verificano.

Reazioni cutanee gravi

Avvisare i pazienti di interrompere INDOCIN immediatamente se sviluppano qualsiasi tipo di eruzione cutanea e di contattare il proprio medico il più presto possibile.

Fertilità femminile

Avvisare le donne con potenziale riproduttivo che desiderano una gravidanza che i FANS, incluso INDOCIN, possono essere associati ad un ritardo reversibile dell’ovulazione.

Tossicità fetale

Informare le donne in gravidanza di evitare l’uso di INDOCIN e di altri FANS a partire da 30 settimane di gestazione a causa del rischio di chiusura prematura del dotto arterioso fetale.

Evitare l’uso concomitante di FANS

Informare i pazienti che l’uso concomitante di INDOCIN con altri FANS o salicilati (es, diflunisal, salsalato) non è raccomandato a causa dell’aumentato rischio di tossicità gastrointestinale, e poco o nessun aumento dell’efficacia. Avvisare i pazienti che i FANS possono essere presenti nei farmaci “da banco” per il trattamento del raffreddore, della febbre o dell’insonnia.

Uso dei FANS e dell’aspirina a basso dosaggio

Informare i pazienti di non usare l’aspirina a basso dosaggio in concomitanza con INDOCIN finché non ne parlano con il loro medico.

Tossicologia non clinica

Carcinogenesi, mutagenesi, compromissione della fertilità

Carcinogenesi

In uno studio di tossicità cronica orale di 81 settimane nel ratto a dosi fino a 1 mg/kg/giorno (0,05 volte l’MRHD su base mg/m2), l’indometacina non ha avuto effetti tumorali. L’indometacina non ha prodotto cambiamenti neoplastici o iperplastici legati al trattamento in studi carcinogenici nel ratto (periodo di dosaggio da 73 a 110 settimane) e nel topo (periodo di dosaggio da 62 a 88 settimane) a dosi fino a 1,5 mg/kg/giorno (0,04 volte e 0,07 volte l’MRHD su base mg/m2, rispettivamente).

Mutagenesi

L’indometacina non ha avuto alcun effetto mutageno nei test batterici in vitro e in una serie di test in vivo tra cui il test ospite-mediato, letali recessivi legati al sesso in Drosophila e il test del micronucleo nei topi.

Danneggiamento della fertilità

L’indometacina a livelli di dosaggio fino a 0,5 mg/kg/giorno non ha avuto effetti sulla fertilità nei topi in uno studio sulla riproduzione di due generazioni (0,01 volte l’MRHD su base mg/m2) o uno studio sulla riproduzione di due cucciolate nei ratti (0.02 volte l’MRHD su una base di mg/m2).

Uso in popolazioni specifiche

Gravidanza

Riassunto del rischio

L’uso di FANS, incluso INDOCIN, durante il terzo trimestre di gravidanza aumenta il rischio di chiusura prematura del dotto arterioso del feto. Evitare l’uso di FANS, compreso INDOCIN, in donne in gravidanza a partire da 30 settimane di gestazione (terzo trimestre).

Non ci sono studi adeguati e ben controllati di INDOCIN in donne in gravidanza. I dati di studi osservazionali riguardanti i potenziali rischi embriofetali dell’uso di FANS in donne nel primo o secondo trimestre di gravidanza sono inconcludenti. Nella popolazione generale degli Stati Uniti, tutte le gravidanze clinicamente riconosciute, indipendentemente dall’esposizione al farmaco, hanno un tasso di fondo del 2-4% di malformazioni maggiori e del 15-20% di perdita della gravidanza. Negli studi sulla riproduzione animale è stata osservata una ritardata ossificazione fetale con la somministrazione di indometacina a topi e ratti durante l’organogenesi a dosi di 0,1 e 0,2 volte, rispettivamente, la dose massima raccomandata per l’uomo (MRHD, 200 mg). In studi pubblicati su topi gravidi, l’indometacina ha prodotto tossicità e morte materna, aumento dei riassorbimenti fetali e malformazioni fetali a 0,1 volte la MRHD. Quando le femmine di topo e di ratto sono state dosate durante gli ultimi tre giorni di gestazione, l’indometacina ha prodotto necrosi neuronale nella prole a 0,1 e 0,05 volte l’MRHD, rispettivamente. In base ai dati sugli animali, le prostaglandine hanno dimostrato di avere un ruolo importante nella permeabilità vascolare endometriale, nell’impianto della blastocisti e nella decidualizzazione. Negli studi sugli animali, la somministrazione di inibitori della sintesi delle prostaglandine come l’indometacina, ha portato ad un aumento della perdita pre- e post-impianto.

Considerazioni cliniche

Lavoro o parto

Non ci sono studi sugli effetti di INDOCIN durante il lavoro o il parto. Negli studi sugli animali, i FANS, inclusa l’indometacina, inibiscono la sintesi delle prostaglandine, causano un parto ritardato e aumentano l’incidenza dei nati morti.

Dati

Dati sugli animali

Studi riproduttivi sono stati condotti su topi e ratti a dosaggi di 0,5, 1,0, 2,0, e 4,0 mg/kg/giorno. Ad eccezione del ritardo dell’ossificazione fetale a 4 mg/kg/giorno (0,1 volte e 0,2 volte l’MRHD su base mg/m2, rispettivamente) considerato secondario alla diminuzione del peso medio fetale, non è stato osservato alcun aumento delle malformazioni fetali rispetto ai gruppi di controllo. Altri studi sui topi riportati in letteratura utilizzando dosi più elevate (da 5 a 15 mg/kg/giorno, da 0,1 a 0,4 volte l’MRHD su base mg/m2) hanno descritto tossicità materna e morte, aumento dei riassorbimenti fetali e malformazioni fetali. Studi comparabili nei roditori che usano alte dosi di aspirina hanno mostrato simili effetti materni e fetali.

Nei ratti e nei topi, la somministrazione materna di indometacina di 4.0 mg/kg/giorno (0.2 volte e 0.1 volte l’MRHD su base mg/m2) durante gli ultimi 3 giorni di gestazione è stata associata a un’aumentata incidenza di necrosi neuronale nel diencefalo nei feti nati vivi, tuttavia nessun aumento di necrosi neuronale è stato osservato a 2,0 mg/kg/giorno rispetto ai gruppi di controllo (0,1 volte e 0,05 volte l’MRHD su base mg/m2). La somministrazione di 0,5 o 4,0 mg/kg/giorno alla prole durante i primi 3 giorni di vita non ha causato un aumento della necrosi neuronale ad entrambi i livelli di dose.

Allattamento

Riassunto del rischio

Sulla base dei dati clinici pubblicati disponibili, l’indometacina può essere presente nel latte umano. I benefici per lo sviluppo e la salute dell’allattamento al seno devono essere considerati insieme al bisogno clinico della madre di INDOCIN e ad ogni potenziale effetto avverso sul bambino allattato al seno da INDOCIN o dalla condizione materna sottostante.

Dati

In uno studio, i livelli di indometacina nel latte materno erano inferiori alla sensibilità del test (<20 mcg/L) in 11 delle 15 donne che usavano dosi che andavano da 75 mg per via orale a 300 mg per via rettale al giorno (da 0,94 a 4,29 mg/kg al giorno) nel periodo post-partum. Sulla base di questi livelli, la concentrazione media presente nel latte materno è stata stimata allo 0,27% della dose materna aggiustata per il peso. In un altro studio i livelli di indometacina sono stati misurati nel latte materno di otto donne postpartum utilizzando dosi di 75 mg al giorno e i risultati sono stati utilizzati per calcolare una dose giornaliera stimata per i bambini. La dose infantile stimata di indometacina dal latte materno era inferiore a 30 mcg/giorno o 4,5 mcg/kg/giorno assumendo un’assunzione di latte materno di 150 mL/kg/giorno. Questo è lo 0,5% della dose materna corretta per il peso o circa il 3% della dose neonatale per il trattamento del dotto arterioso pervio.

Femmine e maschi con potenziale riproduttivo

Infertilità

Femmine

In base al meccanismo d’azione, l’uso di FANS mediati da prostaglandine, incluso INDOCIN, può ritardare o prevenire la rottura dei follicoli ovarici, che è stata associata ad infertilità reversibile in alcune donne. Studi pubblicati su animali hanno dimostrato che la somministrazione di inibitori della sintesi delle prostaglandine ha il potenziale di interrompere la rottura follicolare mediata dalle prostaglandine, necessaria per l’ovulazione. Piccoli studi in donne trattate con FANS hanno anche mostrato un ritardo reversibile dell’ovulazione. Considerare la sospensione dei FANS, incluso INDOCIN, nelle donne che hanno difficoltà a concepire o che sono sottoposte a indagini sull’infertilità.

Uso pediatrico

La sicurezza e l’efficacia nei pazienti pediatrici di 14 anni e più giovani non sono state stabilite.

INDOCIN non deve essere prescritto a pazienti pediatrici di età pari o inferiore ai 14 anni a meno che la tossicità o la mancanza di efficacia associata ad altri farmaci giustifichi il rischio.

Nell’esperienza di più di 900 pazienti pediatrici riportati in letteratura o al produttore che sono stati trattati con indometacina in capsule, gli effetti collaterali nei pazienti pediatrici sono stati paragonabili a quelli riportati negli adulti. L’esperienza nei pazienti pediatrici è stata limitata all’uso dell’indometacina in capsule.

Se si decide di usare l’indometacina in pazienti pediatrici di due anni o più, tali pazienti devono essere monitorati attentamente e si raccomanda una valutazione periodica della funzionalità epatica. Ci sono stati casi di epatotossicità riportati in pazienti pediatrici con artrite reumatoide giovanile, compresi i decessi. Se viene istituito il trattamento con indometacina, una dose iniziale suggerita è 1-2 mg/kg/giorno somministrata in dosi divise. La dose massima giornaliera non dovrebbe superare i 3 mg/kg/giorno o 150-200 mg/giorno, a seconda di quale sia il valore minore. Sono disponibili dati limitati che supportano l’uso di un dosaggio massimo giornaliero di 4 mg/kg/giorno o 150-200 mg/giorno, a seconda di quale sia il minore. Quando i sintomi si placano, il dosaggio giornaliero totale deve essere ridotto al livello più basso richiesto per controllare i sintomi, o il farmaco deve essere sospeso.

Uso geriatrico

I pazienti anziani, rispetto ai pazienti più giovani, sono a maggior rischio di gravi reazioni avverse cardiovascolari, gastrointestinali e/o renali associate ai FANS. Se il beneficio previsto per il paziente anziano supera questi rischi potenziali, iniziare il dosaggio all’estremità bassa dell’intervallo di dosaggio e monitorare i pazienti per gli effetti avversi.

L’indometacina può causare confusione o raramente, psicosi; i medici devono rimanere attenti alla possibilità di tali effetti avversi negli anziani.

L’indometacina e i suoi metaboliti sono noti per essere sostanzialmente escreti dai reni, e il rischio di reazioni avverse a questo farmaco può essere maggiore nei pazienti con funzione renale compromessa. Poiché i pazienti anziani hanno più probabilità di avere una funzione renale ridotta, usare cautela in questa popolazione di pazienti, e può essere utile monitorare la funzione renale.