Invecchiamento e cambiamenti demografici
La risposta della salute pubblica all’invecchiamento
La cattiva salute non è inevitabile in età avanzata, ma una lunga vita in buona salute non è scontata. Gli anziani hanno accumulato una vita di fattori di rischio associati a molteplici condizioni croniche, oltre ai cambiamenti fisiologici della vecchiaia. Di fronte a una popolazione longeva, è necessario che i sistemi di salute pubblica sviluppino un approccio incentrato sulla capacità funzionale e sulla salute, oltre che sulla gestione delle malattie.
Se saremo in grado o meno di promuovere un invecchiamento sano e sostenere la capacità intrinseca degli anziani di mantenere la capacità funzionale dipenderà da quanto bene realizzeremo i cambiamenti sistemici nel sistema sanitario. A sua volta, quanto bene promuoviamo un invecchiamento sano, nonostante le condizioni croniche multiple, determinerà il costo dell’invecchiamento della popolazione e la capacità del sistema sanitario di rispondere ai bisogni di salute dell’intera popolazione.
Il rapporto mondiale su invecchiamento e salute fornisce tre ragioni chiave per agire. La prima ragione riguarda i diritti delle persone anziane: un approccio alla salute basato sui diritti umani significa che la salute “abbraccia un’ampia gamma di fattori socioeconomici che promuovono le condizioni in cui le persone possono condurre una vita sana e si estende ai determinanti di base della salute, come il cibo e la nutrizione, l’alloggio, l’accesso all’acqua potabile e a servizi igienici adeguati, condizioni di lavoro sicure e sane e un ambiente sano” (10). Inoltre, questo approccio riconosce che l’autonomia, la partecipazione e l’integrazione degli anziani nella comunità sono centrali per il loro benessere (1). La seconda ragione è quella di favorire lo sviluppo sostenibile: promuovere il contributo degli anziani allo sviluppo promette di portare a una società più equa. Gli anziani sani contribuiscono alla comunità in molti modi. Al contrario, la mancanza di accesso all’assistenza sanitaria può portare a ricoveri evitabili e alla perdita di capacità funzionale, che a sua volta richiede la cura e le risorse dei membri della famiglia. La terza ragione è l’imperativo economico: basandosi sul contributo continuo che gli anziani danno agli individui, alla famiglia e alla comunità, l’OMS presenta un nuovo paradigma.
Il rapporto mondiale sull’invecchiamento e la salute adotta un nuovo approccio alle implicazioni economiche delle popolazioni anziane. Afferma che “piuttosto che rappresentare le spese per le persone anziane come un costo, queste sono considerate come investimenti” (10). Questi investimenti includono le spese in un sistema sanitario integrato allineato ai bisogni delle persone anziane, l’assistenza a lungo termine e ambienti a misura di anziano. Come per qualsiasi altro investimento, fare ciò che è noto che funziona per migliorare e mantenere la capacità funzionale produrrà un ritorno sostenibile sull’investimento. La risposta della sanità pubblica suggerirà come alcuni di questi investimenti possano essere prioritari.
L’azione multisettoriale per un approccio al corso della vita per un invecchiamento sano: Draft Global Strategy and Plan of Action on Ageing and Health (1) definisce cinque aree prioritarie per concentrare la risposta di salute pubblica all’invecchiamento. Uno dei primi passi nell’implementazione del piano include lo sviluppo di indicatori con dati di base da utilizzare nel monitoraggio dei progressi in ciascuna delle aree prioritarie e per documentare i progressi verso la pianificazione di un decennio di invecchiamento sano durante il 2020-2030 (1). Le priorità identificate rappresentano un’importante road map per le istituzioni sanitarie pubbliche americane.
Impegno ad agire sull’invecchiamento sano in ogni paese
La strategia dell’OMS riconosce che promuovere un invecchiamento sano richiede leadership e impegno. Permettere a tutte le persone di vivere una vita lunga e sana richiede un approccio multisettoriale con un forte impegno da parte di diversi settori e diversi livelli di governo. La collaborazione è necessaria anche tra il governo e gli attori non governativi, compresi i fornitori di servizi, gli sviluppatori di prodotti, gli accademici e gli stessi anziani. Un passo fondamentale per promuovere l’azione deve quindi essere quello di costruire coalizioni locali, regionali e internazionali per sviluppare una comprensione condivisa dei problemi coinvolti.
Molti degli investimenti per promuovere un invecchiamento sano avranno anche benefici diretti per altri gruppi di popolazione e tenderanno a rafforzare l’impegno di un paese verso gli Obiettivi di sviluppo sostenibile. Per esempio, una leadership multisettoriale assicurerà che tutte le azioni per migliorare l’invecchiamento in salute promuovano la capacità degli anziani di dare molteplici contributi in un ambiente che rispetti la loro dignità e i loro diritti umani, libero da discriminazioni di genere e di età, e promuova l’inclusione sociale, politica ed economica di tutti, indipendentemente dall’età. In questo quadro, i diritti delle persone anziane diventano un importante motore per il raggiungimento degli obiettivi regionali per lo sviluppo sostenibile, i diritti umani e l’accesso universale alla salute. La Convenzione interamericana sulla protezione dei diritti umani delle persone anziane, adottata alla 45a sessione regolare dell’Assemblea generale dell’Organizzazione degli Stati americani (9), riconosce la necessità di affrontare le questioni della vecchiaia e dell’invecchiamento dal punto di vista dei diritti umani, fornisce un quadro di riferimento per affrontare e garantire tali diritti, e sottolinea la necessità di eliminare tutte le forme di discriminazione in base all’età nelle Americhe.
Alcuni paesi della regione hanno sviluppato almeno uno strumento di politica pubblica (legge, piano nazionale, politica specifica o programma) per affrontare l’invecchiamento e/o in particolare l’invecchiamento e la salute. Il compito che ci attende è quello di assicurare che tutti gli strumenti di politica pubblica sviluppino indicatori e dati fondamentali per monitorare l’implementazione e valutare l’efficacia. Pertanto, una priorità deve essere quella di rafforzare la capacità degli Stati membri di sviluppare, monitorare e valutare le politiche pubbliche per un invecchiamento sano.
Sviluppare ambienti favorevoli agli anziani
Gli ambienti favorevoli agli anziani aiutano a promuovere un invecchiamento sano in due modi: sostenendo la costruzione e il mantenimento delle capacità intrinseche durante tutto il corso della vita e consentendo una maggiore abilità funzionale in modo che le persone con diversi livelli di capacità possano fare le cose che apprezzano (10).
Il fatto che gli individui siano o meno in grado di funzionare dipende non solo dalla capacità intrinseca della persona, come la forza, la funzione muscolo-scheletrica e altre condizioni che inducono limitazioni fisiologiche, ma anche dall’ambiente dell’individuo e dall’accesso a servizi e dispositivi di supporto. Per esempio, una persona che ha difficoltà a camminare per un isolato a causa dell’osteoartrite può essere in grado di funzionare in modo indipendente con una combinazione di (a) dispositivi di assistenza appropriati, come un bastone o un deambulatore, che compensano la ridotta capacità intrinseca, e (b) un regime comprovato di attività fisiche che sostiene e migliora la capacità intrinseca. Così, l’invecchiamento sano è inquadrato in un modo che si concentra sia sul rafforzamento o sul mantenimento della capacità intrinseca che sulla creazione di ambienti e tecnologie di supporto.
In questo contesto, la leadership multisettoriale, l’impegno e le risorse a livello locale sono essenziali. Una rete globale OMS di città e comunità age-friendly nella regione delle Americhe fornirebbe numerosi esempi di come un’azione coordinata tra i comuni e i vari settori pubblici e privati possa migliorare la vita degli anziani. L’obiettivo delle comunità age-friendly è quello di promuovere l’autonomia e l’impegno delle persone anziane, nonché di garantire l’accesso ai trasporti, agli alloggi, agli spazi esterni, alle fonti di comunicazione e informazione, all’occupazione, al sostegno comunitario e ai servizi sanitari, e di incoraggiare la partecipazione sociale e civica, il rispetto e l’inclusione sociale (42). Nessun settore può essere l’unico responsabile della promozione e del sostegno della capacità delle persone anziane di funzionare e continuare a contribuire alla società. Gli Stati membri dovrebbero raccogliere e utilizzare informazioni disaggregate per età e socioeconomiche sulle capacità funzionali degli anziani e dovrebbero valutare l’efficacia delle politiche, dei sistemi e dei servizi esistenti e identificarne le lacune nel soddisfare i bisogni e i diritti degli anziani (43).
Prevenzione delle cadute
Tabella 1. Sette fattori di rischio di interventi efficaci contro le cadute
| Fattore di rischio | Modificabile da: |
|---|---|
| Debilità della parte inferiore del corpo | Esercizi di rafforzamento mirati |
| Carenza di vitamina D carenza di vitamina D | Integrazione di vitamina D |
| Difficoltà nel camminare e nell’equilibrio | Intervento di terapia fisica e dispositividispositivi di mobilità assistita |
| Polifarmacia | Revisione delle medicine |
| Problemi di vista come la cataratta | Chirurgia tempestiva della cataratta e ausili visivi, se necessario |
| Dolore ai piedi o calzature inadeguate | Cura dei piedi |
| Pericoli domestici e ambientali | Casa e ambiente sono resi adatti all’età |
Adattato da: Centers for Diseases Control and Prevention. Prevenire le cadute: una guida per implementare un efficace programma di prevenzione delle cadute basato sulla comunità. Atlanta: CDC; 2015 (46).
Allineare i sistemi sanitari alle esigenze delle popolazioni anziane
Per garantire che gli anziani abbiano accesso universale alla salute, sono necessari cambiamenti sistemici perché la vecchiaia non significa semplicemente vivere più anni. È una nuova fase dello sviluppo umano (47). Un sistema sanitario allineato ai bisogni di salute degli adulti anziani ha politiche, piani e programmi per migliorare o mantenere la capacità funzionale, gestire condizioni croniche multiple e fornire servizi e supporto per l’assistenza a lungo termine (10).
Con la longevità della popolazione, appariranno nuove sfide quando i sistemi sanitari affronteranno i bisogni di salute degli adulti sulla sessantina, e gli adulti anziani presentano diversi problemi di salute e fragilità che hanno un impatto significativo sulla capacità dei sistemi sanitari di tutta la regione. Un sistema allineato ai bisogni degli anziani ha la capacità di affrontare i problemi che contano per loro: dolore cronico; difficoltà a sentire, vedere, camminare o svolgere attività quotidiane o sociali; e sintomi depressivi. I servizi di assistenza primaria sono ancora focalizzati sulla diagnosi e il trattamento delle malattie, ma la maggior parte dei problemi che gli anziani portano agli ambulatori non sono necessariamente identificati come “malattie” nel senso tradizionale. Il personale delle cure primarie non è addestrato né riceve molte indicazioni per riconoscere e gestire i problemi di salute identificati dagli anziani. Né sono in grado di identificare le risorse della comunità e il team di assistenza esteso necessario per rispondere ai problemi di salute delle persone anziane. Un focus sulla prevenzione richiede che il team sanitario comprenda meglio l’intima relazione che esiste tra la capacità intrinseca, l’ambiente e le tecnologie utilizzate per compensare le normali perdite che si verificano come parte del processo di invecchiamento.
La prevenzione primaria si concentra su quattro fattori di rischio: uso dannoso di alcol, dieta malsana, inattività fisica e uso del tabacco. Questi fattori sono importanti durante tutto il corso della vita non solo per prevenire ma anche per gestire le malattie non trasmissibili. I dati epidemiologici nella regione mostrano che un numero significativo di adulti e anziani vivrà con una malattia cronica come il diabete, le malattie polmonari e cardiache, l’artrite e i tumori per una media di 30-40 anni (10). Insegnare agli anziani come essere sani, e come vivere una vita sana anche con queste malattie croniche, è essenziale.
Un quadro dell’OMS di servizi sanitari integrati e centrati sulla persona stabilisce una visione in cui “tutte le persone hanno uguale accesso a servizi sanitari di qualità che sono co-prodotti in modo da soddisfare i loro bisogni nel corso della vita…” (43). La struttura definisce il concetto di “co-produzione della salute” come “l’assistenza che… implica una relazione a lungo termine tra persone, fornitori e sistemi sanitari in cui le informazioni, il processo decisionale e la fornitura del servizio diventano condivisi” (48). Un servizio sanitario allineato ai bisogni delle persone anziane ha le risorse umane, le tecnologie e i partner della comunità necessari per essere in grado di valutare rischi e sintomi. A differenza delle cure acute, dove il trattamento è solitamente breve e definitivo, il trattamento continuo e il monitoraggio delle condizioni croniche richiedono interazioni produttive tra i professionisti della salute e l’individuo con le condizioni croniche. L’assistenza centrata sulla persona richiede una partecipazione attiva nella gestione della cura di sé e promuove una partnership per migliorare e mantenere la salute. Nella vita di una tipica persona che vive con una condizione cronica, gli interventi del sistema sanitario non richiedono più di qualche ora all’anno. Il resto del tempo il paziente è responsabile della gestione della propria cura. I risultati non sono determinati dal breve tempo nell’ufficio del medico, ma dai comportamenti quotidiani dell’individuo. Per raggiungere gli obiettivi di un’assistenza centrata sulla persona, il sistema sanitario ha bisogno di sostenere la gestione dell’auto-cura (per maggiori informazioni vedi il box Programmi di auto-cura) degli individui che vivono con condizioni croniche. I programmi basati sull’evidenza sono quelli che sono stati rigorosamente testati in ambienti controllati, si sono dimostrati efficaci e sono stati tradotti in modelli pratici che possono essere implementati nelle comunità. I servizi di assistenza sanitaria primaria dovrebbero cercare di adottare programmi basati sull’evidenza che forniscano competenze e pratica agli anziani nella co-produzione della salute (45).
Programmi di auto-cura
Deve essere una priorità riattrezzare il personale sanitario per fornire cure incentrate sulle persone anziane e per creare e utilizzare programmi basati sull’evidenza per promuovere al meglio un invecchiamento sano. In un incontro regionale del 2007, è stato condotto un sondaggio informale in cui l’85% dei punti focali che hanno partecipato hanno riconosciuto di non avere alcuna formazione formale in gerontologia o geriatria. Una forza lavoro “geriatrizzata” è quella che ha ricevuto una formazione sull’invecchiamento sano e ha le competenze e gli strumenti di base per sviluppare piani e programmi incentrati sugli anziani e allineati per soddisfare i bisogni di salute delle persone anziane e delle loro famiglie. È una forza lavoro che capisce le priorità dell’assistenza agli anziani, che si concentra sulla capacità funzionale e che può evitare complicazioni prevenibili. Per colmare questa lacuna di formazione, il Programma regionale sulla salute e l’invecchiamento di PAHO, in collaborazione con altri partner accademici della regione, ha sviluppato un certificato di 420 ore in “Gestione dei programmi di salute e invecchiamento”. Combina 40 settimane di immersione totale e formazione online in un formato flessibile che è ricco di strumenti e promuove l’apprendimento di gruppo online. Dal 2007, più di 250 persone provenienti da 25 paesi dell’America Latina e dei Caraibi hanno completato il programma.
Nel 2000, con il sostegno di PAHO, è stata fondata l’Accademia Latinoamericana di Medicina dell’Anziano (Academia Latinoamericana de Medicina del Adulto Mayor, ALMA) per creare una rete di membri della facoltà nelle scuole di medicina di tutta la regione per insegnare la geriatria e per formare studenti di medicina e medici di base nella specialità della geriatria. ALMA fornisce una formazione continua e ora ha 220 membri di facoltà provenienti da 16 paesi dell’America Latina. Nel 2005, ALMA ha pubblicato una guida all’insegnamento della geriatria nella formazione medica generale (50).
Nonostante questi progressi nella formazione, ripensare la forza lavoro dell’assistenza primaria per il 21° secolo per scenari di invecchiamento estremamente rapido richiede un approccio diverso all’istruzione e alla formazione della forza lavoro esistente e al ruolo ampliato che il team di assistenza dovrà assumere per garantire l’accesso universale alle cure incentrate sulla persona. Ci sarà un crescente bisogno di infermieri, fisioterapisti, dietisti, operatori sanitari di comunità ed educatori sanitari che siano formati alla salute della popolazione con un focus su popolazioni diverse dalla nascita all’età di 100 anni (48).
Sviluppare sistemi sostenibili ed equi per l’assistenza a lungo termine
Le famiglie sono i principali fornitori di assistenza non pagata in America Latina: in particolare, le donne rappresentano il 90% di tutti i fornitori di assistenza non pagata. I caregiver familiari riducono fino al 20% il lavoro retribuito per fornire assistenza agli anziani (51). Circa il 43% dei caregiver, soprattutto informali/familiari, mostrano sintomi di depressione e ansia; si stima che rispetto ai non caregiver, i caregiver hanno il doppio del rischio di malattie cardiache e lesioni. Inoltre, quando l’assistenza è fornita in condizioni di povertà e quando i caregiver non hanno formazione, risorse o supporto sociale o istituzionale, gli anziani sono a maggior rischio di morbilità; inoltre, gli anziani che sono assistiti sono a maggior rischio di negligenza e abuso da parte dei loro caregiver sopraffatti (52).
Nel prossimo decennio, i sistemi sanitari devono integrare l’assistenza medica, sociale e di supporto in modo più efficiente. Un sistema sanitario allineato ai bisogni degli anziani sviluppa piani di cura orientati agli anziani ed è allineato con gli obiettivi sia della persona anziana che della sua famiglia. Questo significa che essi hanno alternative all’ospedalizzazione e all’istituzionalizzazione, e l’accesso al supporto e ai servizi di assistenza a lungo termine progettati per mantenere la salute e la capacità funzionale il più a lungo possibile durante una fase della vita caratterizzata da fragilità e dipendenza.
Assistenza a lungo termine
Per le persone che vivono in età avanzata, mantenere la salute ed evitare le crisi richiede un sistema sanitario molto diverso dal modello esistente. Solo una generazione fa, le persone raramente sopravvivevano fino alla vecchiaia fragile. Per quelli che sopravvivevano, qualcuno in famiglia era sempre in grado di fornire assistenza. Ma per milioni di famiglie che si prendono cura di una persona cara, questo non è più un affare semplice. Gli ambienti urbani non sono adatti agli anziani, meno bambini sono disponibili e in grado di fornire assistenza, e l’assistenza a distanza ha cambiato le dinamiche del vivere in età avanzata con ambienti di supporto. Quando non ci sono opzioni per i caregiver, le crisi di caregiving si traducono in ospedalizzazioni altrimenti evitabili, a lungo termine e costose.
In una società giovane, ci si abitua alle persone che muoiono di una malattia terminale con un periodo relativamente breve tra l’insorgenza della malattia fatale e la morte. Tuttavia, in una società che invecchia, c’è una nuova fase nel corso della vita per coloro che vivono in età avanzata: la fragilità. In questa fase, non viene identificata alcuna malattia terminale, e il declino della capacità funzionale, della parola e della deambulazione può essere prolungato fino a 6-8 anni (34).
L’accesso alle cure familiari non è più la norma. Quasi la metà degli anziani vive da sola o con un coniuge, non in una famiglia multigenerazionale (54). La vita intergenerazionale ha luogo non solo all’interno delle famiglie, ma anche tra le generazioni, a prescindere dalle modalità di vita. Le molte indagini SABE riportano costantemente una distribuzione bidirezionale delle risorse nel corso della vita che va da una parte o dall’altra nei periodi critici della vita, con relazioni familiari spesso tese dalla malattia e dalla disabilità (34).
I servizi di supporto a lungo termine a casa sono essenziali durante questa fase della vita. La transizione dall’essere un adulto anziano sano e funzionante a un adulto fragile e dipendente non è così chiaramente definita come le transizioni in altre fasi della vita, come il passaggio dall’infanzia all’adolescenza. Tuttavia, queste transizioni sono reali e la società deve riconoscere che all’inizio della fragilità, l’individuo avrà bisogno di servizi da parte dei fornitori di assistenza sanitaria, della famiglia e degli amici che sono nettamente diversi dai servizi forniti alle persone non fragili. Anche se la maggior parte delle persone anziane godrà di un invecchiamento attivo e sano fino alla fine della vita, un numero significativo soffrirà di demenza e di altre condizioni che portano alla disabilità, alla fragilità e alla necessità di assistenza a lungo termine (vedi il riquadro “Il caso della demenza” per maggiori informazioni sulle demenze). Circa il 20% delle persone di 65 anni e più avrà bisogno di servizi di assistenza a lungo termine e di supporto per svolgere le attività della vita quotidiana (34).
Il caso della demenza
Le demenze causano il secondo maggior peso degli anni vissuti con disabilità (11,9%) (55). La percentuale di persone che hanno bisogno di cure per le demenze aumenta con l’età, dal 30% delle persone tra i 65 e i 69 anni al 66% delle persone dai 90 anni in su. E a differenza di altre condizioni croniche, le persone affette da demenza possono avere bisogno di assistenza fin dalle prime fasi della malattia ed essere sempre più dipendenti dai caregiver man mano che le loro condizioni peggiorano (55). Al 54° Consiglio Direttivo, l’OPS ha approvato la Risoluzione CD54.R11, la Strategia e il Piano d’azione sulle demenze nelle persone anziane; essa esorta gli Stati membri a rafforzare la capacità dei loro sistemi sanitari e delle reti di servizi sanitari per aumentare l’accesso alle risorse, ai programmi e ai servizi per le persone con demenza e le loro famiglie (2).
Migliorare la misurazione, il monitoraggio e la ricerca per un invecchiamento sano
Il principale motore del cambiamento nella salute pubblica sono i dati. La salute pubblica affronta le minacce percepite alla salute quando queste minacce sono quantificate e localizzate, e l’azione intrapresa per affrontarle deve essere guidata dalle prove: prove della minaccia all’invecchiamento sano; prove che ci sono politiche, interventi e programmi dimostrati per migliorare l’invecchiamento sano; e prove che c’è la capacità locale di adottare le politiche, gli interventi e i programmi con fedeltà.
La capacità regionale di studiare l’invecchiamento e le questioni sanitarie è migliorata negli ultimi 15 anni. Ciò che manca è uno sforzo sostanziale per collaborare a livello regionale al fine di fornire un’infrastruttura e costruire la capacità di analizzare e utilizzare i risultati che sostengono le politiche, i piani e i programmi che rispondono ai bisogni della diversa popolazione anziana della regione. Rafforzare le basi scientifiche per la definizione di politiche che rispondano alle sfide di un invecchiamento sano deve essere una priorità per la regione (56).
L’obiettivo per i prossimi 5 anni è che i sistemi sanitari di tutta la regione sviluppino indicatori di base della salute e della capacità funzionale nel corso della vita, segregati per sesso e gruppi di età, e rappresentativi della popolazione dalla nascita alla vecchiaia. L’obiettivo è quello di preparare e poi adottare i cambiamenti sistemici necessari per una popolazione che invecchia. Con il supporto di PAHO, gli Stati membri dovranno creare un database che possa fornire indicatori sull’invecchiamento sano e che sia focalizzato sull’accesso alla salute e alla capacità funzionale, segregato per gruppi di età e aree geografiche. La conoscenza locale può quindi guidare il processo decisionale locale a sostegno dei piani nazionali. Il gruppo di lavoro multidisciplinare nominato da PAHO sulla ricerca sull’invecchiamento ha un obiettivo quinquennale di assicurare che almeno il 40% dei paesi della regione sviluppi la capacità di gestire un database sugli indicatori di invecchiamento e salute e sia in grado di tradurre la ricerca e i dati in prove che possano informare il processo decisionale e gli interventi di salute pubblica. La visione a lungo termine è quella di utilizzare le prove, le informazioni e la ricerca per aiutare a ridurre le disuguaglianze nella salute e migliorare l’invecchiamento sano, con un’attenzione particolare per coloro che sono più a rischio di disabilità o morte prematura.
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