Le donne incinte dovrebbero prendere farmaci ansiolitici? Alcuni non hanno scelta.

Il medico ha detto che si chiamava Lipton, “come il tè”. Ha pantomimato di bere, con il mignolo alzato, mentre mi sdraiavo sul letto d’ospedale. Era un sabato mattina. Ero incinta di sei settimane. I miei occhi erano completamente annebbiati, e vacillavo tra il sentirmi affascinata dal mio torpore e il chiedermi quanto ancora avrei vissuto.

Due settimane prima, avevo scoperto di essere incinta per la quarta volta. Le mie tre gravidanze precedenti erano finite con un aborto spontaneo, tutte in un periodo particolarmente brutale di nove mesi. All’inizio, mi ero sentita eccitata, anche se esitante. Poi la nausea ha colpito, una sensazione di nausea urgente che ricordava la mia prima gravidanza, che mi aveva relegato a letto per settimane prima di terminare al terzo mese. Terrorizzata dalla somiglianza, una settimana prima avevo ripreso i miei ansiolitici, 20 milligrammi di Celexa, che in passato mi avevano aiutato con il mio disturbo d’ansia generalizzato. Ma due giorni dopo, il mio panico era ai massimi storici del terrore fisico, viscerale, da cardiopalma. Ho preso un Benadryl ma non ho chiuso occhio. Il mio respiro diventava più superficiale. Vedevo delle macchie all’angolo degli occhi. Dopo un’altra notte insonne, mio marito e mia madre mi portarono al pronto soccorso più vicino. Le infermiere mi diedero delle coperte calde da quello che sembrava essere un grande frigorifero d’argento, e io rabbrividii sotto di esse mentre l’assistente del Dr.
Lipton inseriva una flebo e spingeva lentamente due milligrammi di Ativan nel mio flusso sanguigno. Il sollievo fu quasi istantaneo. Un attacco di panico che durava da giorni si placò, e mi sentii meglio di quanto non avessi fatto da settimane. Quella sera uscii di casa per la prima volta dopo giorni. Ho visto un film! Mi sono addormentato sicuro che il peggio fosse passato.

Mi sono svegliata all’1:30 di notte con il terrore che mi batteva il cuore. Il mio respiro era superficiale e vedevo stelle argentate nel buio. Il panico in realtà non era sparito. Semplicemente era stato mascherato, per un certo tempo, dagli effetti ansiolitici dell’Ativan. Se era possibile sentirsi ancora più giù della sera prima, era lì che mi trovavo. Mi sono chiesto se sarebbe valsa la pena di svegliarsi al mattino. Ma mi costrinsi a prendere una pillola dalla piccola ricetta che mi era stata data, lasciandola sciogliere tra i denti inferiori e la guancia. Poi mi sono riaddormentato per altre cinque ore. Così è iniziata la mia relazione di mesi con l’Ativan, di cui sono diventata completamente grata e di cui mi sono incredibilmente vergognata.

Alle donne che hanno anche a che fare con l’ansia o la depressione viene chiesto di fare una scelta terribile durante la gravidanza: prendere una pillola che ti aiuta ma potrebbe far male al tuo bambino, o soffrire senza farmaci ma mantenere intatta la “purezza” del tuo bambino. La gravidanza in America è essenzialmente una ricerca senza fine della purezza del feto. Dal mio trespolo di paziente, ho spesso avuto la sensazione che i medici praticassero la “medicina materno-fetale” solo di nome – la preoccupazione principale è per il feto, spesso a spese della madre, che è ridotta a mero contenitore del bambino.

Questo è il modo in cui le donne sono state trattate durante la gravidanza per la maggior parte della storia umana, dice Catherine Medici-Thiemann, professore di studi femminili e di genere all’Università del Nebraska. La gente credeva, per esempio, che se una donna incinta avesse visto un coniglio, il suo bambino sarebbe nato con un labbro leporino, quello che oggi conosciamo come palatoschisi. Affidarsi alla paura e alla superstizione piuttosto che ai fatti “continua quella tendenza a mettere la responsabilità della perfezione del bambino sulla madre”, dice Medici-Thiemann. La società – e spesso l’establishment medico – già spaventa le donne incinte dalla caffeina, dall’alcol e dai salumi, tutte ragioni che hanno più a che fare con l’interesse di mantenere l’utero libero da minacce immaginarie che con i fatti. Dato il tenore della conversazione, c’è da meravigliarsi se così tante donne si vergognano di parlare della loro decisione di prendere farmaci durante la gravidanza?

L’Ativan non è un farmaco che la maggior parte delle persone non incinte prenderebbe senza cautela.
La versione di marca di un farmaco chiamato lorazepam, è una benzodiazepina, cioè funziona inibendo la risposta di lotta o fuga nel cervello (ecco perché è particolarmente efficace durante un attacco di panico). Può formare l’abitudine e può danneggiare la memoria a lungo termine. Ma la gente lo prende, e lo fa perché l’altra opzione – non prenderlo – è molto peggio. Lo stesso esatto calcolo si applica durante la gravidanza. Non c’è nessuno che voglia essere così in preda al panico in questo periodo che una delle sue uniche linee di vita è un farmaco poco conosciuto che è noto per avere intensi effetti collaterali. Eppure, ci sono alcune persone incinte che soffrono così gravemente di panico che l’uso regolare della più bassa dose possibile di benzodiazepina è vitale, forse addirittura necessario.

Ci sono stati tentativi di capire gli effetti delle benzodiazepine in gravidanza, ma sono confusi. Non si può impostare un esperimento etico controllato tradizionale, perché non si vorrebbe dare il farmaco a nessuno se non è necessario, e non si vorrebbe nemmeno astenersi dal dare il farmaco alle donne che ne hanno bisogno. Ma poi si rimane con gli studi osservazionali, che non danno risposte concrete. Uno studio del 1992 ha trovato 80 gravidanze in cui il feto è stato esposto a benzodiazepine, ma ha concluso che era impossibile isolare l’effetto delle benzodiazepine, a causa del “frequente abuso di alcol e sostanze, e altri disturbi” osservati nelle donne. Un primo studio che ha suggerito un possibile legame tra l’uso di benzodiazepine in gravidanza e palatoschisi in realtà ha visto una differenza di solo 1 bambino su 10.000 tra coloro che sono stati esposti a benzodiazepine in utero e quelli che non sono stati – appena una nota di significato statistico. Studi successivi hanno scoperto che le benzodiazepine non hanno un effetto sui feti che hanno un’esposizione in utero, ma hanno anche scoperto una correlazione tra l’uso di benzodiazepine e la palatoschisi.

Molte donne che prendono benzodiazepine durante la gravidanza prendono anche inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, o SSRI, per trattare la loro ansia o depressione. Questo è generalmente pensato per essere sicuro – gli studi hanno dimostrato che le donne che assumono SSRI durante la gravidanza hanno un rischio simile di aborto spontaneo a quelle che hanno smesso il loro uso SSRI tre mesi a un anno prima della gravidanza. “Penso che in generale per una vasta classe di SSRI, non sembra che ci siano rischi significativi che possiamo vedere nei dati”, dice Emily Oster, professore di economia alla Brown e autore di Aspettarsi meglio: Why the Conventional Pregnancy Wisdom Is Wrong-and What You Actually Need to Know. Quando si tratta di uso di benzodiazepine durante la gravidanza, però, non ci sono abbastanza dati per offrire certezza. Come consiglierebbe Oster a un genitore in attesa di prendere questa decisione? “La prima cosa che farei è cercare di capire quanto sono grandi questi effetti”, dice. Le benzodiazepine sono un farmaco di classe D, secondo la classificazione della Food and Drug Administration per l’uso di farmaci durante la gravidanza. Ma questo non ci dice necessariamente molto. “Un farmaco può essere di classe D perché siamo molto sicuri che c’è un effetto molto piccolo o siamo molto sicuri che c’è un effetto di dimensioni ragionevoli, quindi è una specie di grande gamma”, dice Oster. L’istanza relativamente bassa di qualsiasi tipo di effetto collaterale (ricordate, l’incidenza della palatoschisi era 1 su 10.000) era un buon segno, mi dice Oster. E oltre a consigliare alle persone di pensare a tutti i possibili effetti dei farmaci che prendono durante la gravidanza, Oster incoraggia anche le persone incinte a considerare seriamente la propria salute mentale: “La gente non prende l’Ativan solo per i calci e le risate; non è che lo stai facendo per divertimento”, dice. (Io non lo ero, anche se alcune persone lo fanno.)

Il risultato di tutto questo è che non c’è una chiara indicazione se l’assunzione di Ativan durante la gravidanza comporta un rischio aggiuntivo per il tuo bambino. Tuttavia, non è facile trovare un medico che lo prescriva volentieri a una donna incinta. Il mio psichiatra mi ha avvertito di essere preparata per i farmacisti che si rifiutano di riempire la mia prescrizione una volta che hanno visto la mia condizione, così ho preso ad andare al CVS con camicie e giacche fluide che coprivano la mia pancia crescente. Alcuni medici si rifiutano di prescrivere anche gli SSRI alle loro pazienti incinte. Altri invitano alla prudenza o indirizzano le pazienti a psichiatri specializzati nel trattamento di persone incinte. Questa mancanza di coerenza nell’establishment medico significa che le donne che ne hanno bisogno possono ricevere cure completamente diverse senza una ragione standard. Questo confonde i pazienti in difficoltà, che, come qualsiasi altro paziente confuso, spesso finiscono su internet in cerca di risposte.

Questo è sicuro di attivare l’ansia anche nelle persone che non soffrono del tipo clinico. I forum online sono pieni di disinformazione e opinioni con poche basi fattuali, ma siamo attratti da loro perché è utile ottenere un input immediato quando ti stai chiedendo se quella fitta che hai sentito è normale. Ho visitato un particolare forum di BabyCenter almeno una dozzina di volte durante la mia gravidanza, dove ho trovato un’altra donna che prendeva Ativan ed era preoccupata per la salute del suo feto. “Il mio bambino ha quasi 9 mesi ed è assolutamente perfetto”, ha scritto un rispondente. “Ero cosìooo ansiosa durante la mia gravidanza di dover prendere Ativan e Zoloft ed ero convinta di far male al mio bambino. Ho persino tentato il suicidio, ecco quanto è stato brutto. Mio figlio è la luce della mia vita e vivo per lui”. Ma per ogni commento come questo, ce ne sono sicuramente diversi che fraintendono il rapporto complicato che alcuni di noi devono avere con i nostri farmaci.

Alcuni di questi giudizi vengono anche dall’interno del sistema medico, dove ero sicuro che le persone avrebbero saputo fare di meglio. Contrariamente alle narrazioni che si concentrano esclusivamente sui problemi di salute mentale post-partum, la gravidanza può effettivamente esacerbare alcuni problemi di salute mentale. Ma quando sono andata nell’ufficio del mio medico all’inizio della gravidanza, un’infermiera mi ha schioccato la lingua quando le ho detto che ero tornata al mio SSRI a causa del peggioramento dell’ansia. “Conosco molte persone, e intendo molte, la cui ansia è migliorata durante la gravidanza”, mi ha detto. L’ho fissata, ammutolita. “Può succedere!” esclamò lei. “Forse anche tu migliorerai”. Mitemente, le dissi che speravo di migliorare, ma che nel frattempo le cose andavano piuttosto male. Se ne andò per occuparsi di un altro paziente, e io me ne andai sentendomi incredibilmente abbattuta, come se ci fosse qualcosa di profondamente sbagliato in me – e solo in me – che mi faceva diventare più ansiosa in un momento in cui la maggior parte delle donne sarebbe stata entusiasta, sollevata e raggiante di gioia. La decisione di prendere farmaci durante la gravidanza è stata presa con tutta l’urgenza di un attacco di panico e con tutta la cura di una donna che voleva disperatamente essere incinta di un bambino sano.

Alla fine ho trovato uno psichiatra specializzato nel trattamento di pazienti incinte. “Ho visto pazienti prendere da 1 a 3 milligrammi di Ativan al giorno per tutta la gravidanza”, mi ha detto, “e nessuna di loro ha avuto la palatoschisi, e nessuna di loro ha finito per essere danneggiata da questo”. Naturalmente, quest’ultima affermazione può essere difficile da verificare – gli effetti a lungo termine dell’uso di benzodiazepine durante la gravidanza non sono stati studiati, e se un bambino dovesse avere qualcosa di sbagliato con lui diversi anni più avanti, sarebbe del tutto impossibile dire se possiamo risalire a sua madre che ha preso Ativan durante la sua gravidanza. Alla fine, ho capito che quello che volevo per tutta la durata della gravidanza era una qualche garanzia che il risultato sarebbe stato buono. Venire a patti con una gravidanza imperfetta – che, in qualche modo, lo sono quasi tutte – è stato uno dei processi più difficili di tutta la mia vita. Non perché mi aspettassi una gravidanza perfetta, ma perché sono stata costretta a confrontarmi con il fatto che questa cosa che volevo così tanto, e che volevo fare così bene, mi aveva portato al di là di ciò di cui ero capace da sola. Avevo bisogno di aiuto. Per me, quell’aiuto è arrivato sotto forma di una pillola che mi ha reso nervoso.

“Siamo abituati ad avere molto controllo”, dice Oster. “Ed è fondamentalmente incontrollabile, e rimane incontrollabile una volta che il bambino è arrivato. Questo è un esercizio di perdita di controllo, ed è in qualche modo un esercizio di paura che succeda qualcosa di brutto o che tu non lo stia facendo bene. E penso che in parte sia cercare di fare un passo indietro ed essere razionale”. Basandoci sui fatti piuttosto che sulla paura, possiamo iniziare a prendere decisioni informate. Possiamo anche chiedere all’establishment medico di diventare un po’ più a suo agio con l’incertezza, informando le donne di rischi e benefici concreti piuttosto che chiudere la conversazione. Possiamo formare i ginecologi sulla salute mentale materna. Possiamo implementare una migliore assistenza post-partum per le madri. Possiamo esaminare e discutere la salute mentale perinatale ad ogni visita ginecologica durante la gravidanza.

Quando guardo il mio bellissimo, paffuto figlio ora, so che una parte di me mi incolperà se mai dovessimo scoprire che qualcosa non va in lui. So anche che ho molta compassione guardando indietro alla mia parte incinta. In un momento di panico acuto e paura, ho fatto il meglio che potevo per sopravvivere e contribuire alla salute e alla crescita di mio figlio – la stessa cosa a cui miro ogni giorno adesso.