Lesione del legamento collaterale laterale del ginocchio

Definizione/Descrizione

Il legamento collaterale laterale (LCL) o legamento collaterale fibulare, è uno dei principali stabilizzatori dell’articolazione del ginocchio con lo scopo primario di prevenire l’eccesso di varismo e la rotazione posteriore-laterale del ginocchio. Anche se meno frequente di altre lesioni legamentose, una lesione al legamento collaterale laterale (LCL) del ginocchio è più comunemente visto dopo un colpo ad alta energia al ginocchio anteromediale, combinando l’iperestensione e l’estrema forza di varismo. Il LCL può anche essere ferito con una sollecitazione varismo senza contatto o iperestensione senza contatto. Il LCL si verifica più comunemente negli sport (40%) con pivot e salti ad alta velocità come il calcio, il basket, lo sci, il calcio o l’hockey. Il tennis e la ginnastica hanno dimostrato di avere la più alta probabilità di una lesione isolata del LCL.

Il LCL può essere distorto (grado I), parzialmente rotto (grado II) o completamente rotto (grado III). Il LCL è raramente ferito da solo e quindi un danno aggiuntivo del legamento crociato anteriore (ACL), del legamento crociato posteriore (PCL), e dell’angolo postero-laterale (PLC) è comune insieme al LCL quando le strutture laterali del ginocchio sono ferite.

Anatomia clinicamente rilevante

Il LCL è una struttura a forma di corda del complesso legamentoso arcuato, insieme al tendine del bicipite femorale, al muscolo e al tendine popliteo, ai legamenti meniscali poplitei e fibulari poplitei, ai legamenti poplitei obliqui, arcuati e fabellofibulari e al muscolo gastrocnemio laterale.

Il LCL è una forte connessione tra l’epicondilo laterale del femore e la testa del perone, con la funzione di resistere allo stress varistico sul ginocchio e alla rotazione esterna tibiale e quindi uno stabilizzatore del ginocchio. Quando il ginocchio è flesso a più di 30°, il LCL è allentato. Il legamento è teso quando il ginocchio è in estensione.

Vedi anatomia del LCL per un’anatomia più dettagliata.

Epidemiologia/Eziologia

Negli Stati Uniti, il 25% dei pazienti che si presentano al pronto soccorso con dolore acuto al ginocchio hanno una lesione del legamento collaterale. Gli adulti di età compresa tra 20-34 e 55-65 anni hanno dimostrato di avere la più alta incidenza. Tra le lesioni del legamento collaterale, quelle del MCL sono più frequenti rispetto a quelle del LCL. Studi limitati hanno dimostrato che le lesioni isolate del LCL si verificano più spesso nelle donne e negli sport ad alto contatto.

Caratteristiche/Presentazione clinica

Acuto

I pazienti con una lesione acuta del LCL si presentano con una storia di un incidente acuto che più comunemente consiste in un colpo al ginocchio mediale mentre è in piena estensione o in estrema flessione varismo senza contatto. Dolore, gonfiore ed ecchimosi sono spesso presenti sulla linea articolare laterale insieme a difficoltà nel portare il peso completo. Reclami meno comuni consistono in un’andatura di spinta, calci del piede durante la posizione intermedia, parestesia lungo l’estremità inferiore laterale così come debolezza e/o caduta del piede.

In seguito alla valutazione, un paziente con una lesione acuta del LCL può presentare un ROM ridotto, instabilità / cedimento durante l’appoggio del peso così come debolezza del quadricipite (incapacità di eseguire un sollevamento della gamba dritta). Il paziente presenterà dolore e un aumento del movimento dei carboidrati durante l’esecuzione di un Varus Stress Test.

Sub-acuto

I pazienti che presentano una lesione subacuta del LCL presenteranno dolore al ginocchio laterale, rigidità con la fine della flessione o estensione, debolezza generale e possibile instabilità / cedimento.

Cronico

I pazienti con una lesione cronica del LCL presenteranno un dolore non specifico al ginocchio, una debolezza significativa in tutta la catena cinetica così come una potenziale instabilità e modelli di movimento mal adattati.

Diagnosi differenziale

A causa della sua vicinanza alle strutture circostanti, le lesioni LCL spesso si verificano insieme ad altre lesioni legamentose, tra cui ACL, PCL, e PLC, ed è spesso visto insieme a lussazioni del ginocchio. Anche se non è così comune, strappi/lesioni meniscali possono anche verificarsi con una lesione LCL. Altre diagnosi come l’avulsione del popliteo, la sindrome della banda iliotibiale e la tendinopatia del tendine del ginocchio devono essere escluse.

Esame fisico

Le informazioni raccolte durante una valutazione soggettiva forniranno informazioni vitali necessarie per fare una diagnosi. L’esecuzione di un esame fisico completo permetterà al medico di fare la diagnosi differenziale più appropriata. All’osservazione, i pazienti con una sospetta lesione del LCL presenteranno gonfiore, ecchimosi e possibile aumento del calore lungo la linea articolare laterale. Una valutazione completa del ROM dovrebbe essere eseguita così come un’attenta considerazione della palpazione lungo la linea articolare laterale. Quando possibile, un’analisi dell’andatura dovrebbe essere eseguita per identificare la classica “spinta in varo” che è comune nelle lesioni del LCL. Una lesione isolata del LCL non è comune, quindi devono essere eseguiti test speciali per determinare lesioni associate ai legamenti, ai menischi o ai tessuti molli.

Valutazione oggettiva:

1. Osservazione
2. Palpazione
3. Range di movimento attivo (ROM)
4. Test muscolare
5. Analisi dell’andatura
6. Test speciali
7. Esame neurologico (se richiesto)

Test speciali:

• Varus Stress Test – Il test speciale più utile quando si valuta una lesione del LCL. Con il femore stabilizzato, viene applicata una forza di varismo con particolare attenzione alla linea articolare laterale. Il test viene eseguito prima in flessione di 30 gradi. L’aumento della lassità o del gapping è indicativo di una lesione del LCL con possibile coinvolgimento della PLC. Il test viene poi eseguito con il ginocchio in piena estensione. Una maggiore stabilità indica una lesione isolata del LCL, mentre la continua fessurazione è un test positivo per una lesione del LCL e della PLC.

• Test di rotazione esterna Recurvatum – Con il paziente in posizione supina, viene applicata una forza sovra-rotulea mentre l’alluce viene utilizzato per sollevare e ruotare esternamente la tibia. Un’eccessiva iperestensione rispetto all’arto non coinvolto è indicativa di un test positivo.

• Test del cassetto posterolaterale- Con il paziente in posizione prona, il ginocchio viene flesso a 90 gradi e ruotato esternamente di 15 gradi. L’esaminatore poi fornisce una forza posteriore ai condili femorali. Un’eccessiva traslazione posterolaterale è un test positivo e indicativo di una lesione PLC.

• Reverse Pivot Shift- Con il paziente in posizione prona, l’esaminatore estende lentamente il ginocchio mentre fornisce una forza in valgo e in rotazione esterna. Il test è positivo se si sente un ‘clunk’ a 30 gradi. Il test deve essere eseguito bilateralmente, poiché sono stati identificati falsi positivi sull’arto non coinvolto.

• Test del quadrante – Con il paziente in posizione prona, l’esaminatore stabilizza il femore mentre l’arto inferiore viene ruotato esternamente. Il test viene eseguito bilateralmente a 30 gradi e 90 gradi di flessione del ginocchio. Dieci gradi o più di rotazione esterna è un test positivo e indicativo di una lesione PLC.

*A causa della probabilità di un altro coinvolgimento legamentoso, i test del cassetto anteriore e posteriore così come i test speciali di lussazione della rotula dovrebbero essere eseguiti.

Varus Stress Test video fornito da Clinically Relevant

Classificazione della lesione:

Le lesioni del LC sono classificate in tre gradi a seconda della gravità.

Grado I: Distorsione lieve

• Lieve tenerezza e dolore sul legamento collaterale laterale
• Di solito nessun gonfiore
• Il test del varismo a 30° è doloroso ma non mostra alcuna lassità (< 5 mm di lassità)
• Nessuna instabilità o sintomi meccanici presenti

Grado II: Strappo parziale

• Tenerezza significativa e dolore sul lato laterale e posterolaterale del ginocchio
• Volori nella zona del legamento
• Il test del varismo è doloroso e c’è lassità nell’articolazione con un chiaro punto finale. (5 -10mm di lassità)

Grado III: Strappo completo

• Il dolore può variare e può essere minore che nel grado II
• Tenerezza e dolore nella parte laterale del ginocchio e nella lesione
• Il test del varismo mostra una significativa lassità articolare (> lassità di 10mm)
• Istabilità soggettiva
• Gonfiore significativo

Misure di risultato

• Modulo soggettivo del Comitato Internazionale di Documentazione del Ginocchio

• Oxford Knee Score

Diagnostica Imaging

• 

  Immagini radiografiche che confrontano i lati normale (destra) e leso (sinistra): (A) vista anteroposteriore (AP); (B) vista da sforzo AP, 0° di flessione; (C) vista da sforzo AP, 30° di flessione. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6348520/

Radiografia – Le radiografie AP e laterale sono utilizzate per escludere lesioni strutturali associate come fratture/avulsioni della testa del perone (segno arcuato), avulsioni della spina tibiale, o piatto tibiale laterale (frattura segonda). Se è evidente un segno arcuato o una frattura di segond è indicativo di una lesione PLC e ulteriori indagini sul LCL sono giustificate. Le immagini dello stress da varo e posteriore dell’inginocchiatoio sono usate per determinare la gravità delle lesioni del LCL e della PLC.

• RM – Considerata il gold standard nella diagnosi delle lesioni del LCL e della PLC. Le immagini T1 e T2 pesate coronali e sagittali hanno una sensibilità e specificità del 90% nel rilevare una lesione del LCL.

• Ultrasuoni – Uno strumento efficace utilizzato quando è necessaria una diagnosi rapida di lesione del LCL. Alla valutazione, una lesione del LCL può essere evidente se è presente un LCL ispessito e ipo-ecoico. Se c’è uno strappo completo, un’ecografia può mostrare un edema aumentato, una lassità dinamica e/o una mancanza di continuità delle fibre del LCL.

Gestione medica

Grado 1 e 2: Acutamente, una lesione LCL di grado 1 e 2 può essere trattata con riposo, ghiaccio, compressione e FANS. La gestione conservativa delle lesioni del LCL è più comunemente seguita nelle distorsioni di grado I o II. I pazienti non devono sopportare il peso per la prima settimana e continuare con un tutore a cerniera per le 3-6 settimane successive, mentre si esegue la riabilitazione funzionale al fine di mantenere la stabilità mediale e laterale.

Grado 3: Acutamente, una lesione del LCL di grado 3 deve essere trattata anche con riposo, ghiaccio, compressione e FANS. Le distorsioni di grado III sono più gravi, con la possibilità che vengano danneggiati anche il crociato anteriore, il legamento crociato posteriore o l’angolo posterolaterale. In questo caso, è necessario un intervento chirurgico per prevenire un’ulteriore instabilità dell’articolazione del ginocchio. La letteratura recente mostra che la chirurgia di ricostruzione è la migliore opzione di trattamento per le lesioni del LCL di grado 3 con l’obiettivo di ottenere un ginocchio stabile e ben allineato con una biomeccanica normale. La gestione chirurgica delle lesioni isolate del LCL comporta la ricostruzione del LCL utilizzando un autotrapianto di semitendinoso.

• La riabilitazione post operatoria può comportare uno stato di carico alterato per le prime sei settimane. È probabile che si tratti di una condizione di carico parziale, ma quando è stato fatto un intervento chirurgico aggiuntivo di ampia portata, potrebbe non essere necessario portare il peso. Un immobilizzatore del ginocchio può anche essere usato per limitare le sollecitazioni di valgismo/varismo sul ginocchio e per fermare la flessione del ginocchio durante l’andatura. I primi esercizi di ROM dovrebbero essere incoraggiati in una posizione senza carico. Dopo la fase iniziale post-operatoria, la normale riabilitazione può iniziare come specificato nella gestione della fisioterapia. È utile notare che se una riparazione meniscale è anche fatto squat profondo dovrebbe essere evitato per i primi quattro mesi.

Gestione della fisioterapia

Per la gestione generale vedere: Gestione delle lesioni ai legamenti

Come per altre lesioni ai legamenti, come le riparazioni o le rotture del legamento crociato anteriore, può essere intrapreso un approccio basato su pietre miliari, tuttavia, i normali tempi di guarigione dei tessuti molli dovrebbero essere tenuti in considerazione quando si progettano i programmi di riabilitazione.

Gestione acuta

• POLICE o RICE
• Analgesia
• Gestione dell’edema (gonfiore)
• Bracing in un immobilizzatore del ginocchio o un tutore regolabile che permette una flessione limitata ma un’estensione completa.
• Offloading del ginocchio come richiesto con stampelle
• La mobilizzazione precoce del ginocchio dovrebbe essere incoraggiata
• Esercizi di attivazione del quadricipite
• Assicurare il sollevamento della gamba dritta senza ritardo
• La stimolazione elettrica può anche prevenire lo spreco dei muscoli dovuto all’immobilizzazione.

Gestione sub-acuta

• Pieno appoggio del peso – rieducazione dell’andatura
• AROM completo del ginocchio
• Progressione degli esercizi di forza di quadricipiti, glutei, gastrocnemio e tendini.
• Lavoro di forza a catena chiusa

Gestione a lungo termine

• Lavoro di propriocezione
• Esercizi pliometrici – con particolare attenzione alla riduzione dell’eccessiva rotazione varismo o tibiale esterna.
• Rafforzamento ad alto livello e carico dell’intera catena cinetica
• Condizionamento aerobico

Clinical Bottom Line

Una lesione al legamento collaterale laterale del ginocchio può essere causata da uno stress varismo o iperestensione dell’articolazione del ginocchio. Un danno aggiuntivo all’ACL, al PCL, all’angolo posterio-laterale e alle strutture laterali del ginocchio è possibile con una lesione del LCL. In caso di una distorsione di grado III, può essere necessaria una chirurgia ricostruttiva per prevenire un’ulteriore instabilità dell’articolazione del ginocchio. La gestione conservativa dovrebbe essere sempre la scelta del trattamento iniziale.

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