Letter to the Editor

Il prurito brachioradiale (BRP) ha sintomi caratteristici descritti dai pazienti come prurito con caratteristiche speciali come formicolio, bruciore e puntura. Le sedi caratteristiche sono gli aspetti dorsali degli avambracci e gli aspetti laterali della parte superiore delle braccia. Ci sono pochi reperti fisici e i cambiamenti istologici sono scarsi. La malattia della colonna vertebrale cervicale e l’eccessiva esposizione al sole sono state identificate come possibili cause di BRP (1-5).

I sintomi stagionali con insorgenza alla fine dell’estate e mesi invernali senza sintomi visti nei climi temperati suggeriscono una neuropatia cutanea indotta dall’esposizione solare cumulativa. Wallengren (6) ha dimostrato che la densità delle fibre nervose sensibili nella pelle è più alta durante i periodi con sintomi rispetto ai periodi senza sintomi.

Artrosi, trauma alla spalla, ernia del disco cervicale e restringimento dei forami della colonna cervicale, in particolare tra C5-C6, sono stati visti ripetutamente in gruppi di pazienti senza menzione della variazione stagionale dei sintomi di BRP (7-11). In un caso, sono stati osservati sintomi unilaterali in un paziente con restringimento dei forami della colonna cervicale sullo stesso lato (12). Per alcuni pazienti, l’artrosi della colonna cervicale, così come l’esposizione al sole, sembra precipitare la BRP (13).

Abbiamo seguito una coorte di pazienti con BRP che erano stati istruiti a ridurre l’esposizione al sole e l’uso del lettino solare con questionari telefonici annuali per determinare il corso della dermatosi.

MATERIALE E METODI

In uno studio privato con 3 dermatologi a tempo pieno, 95 pazienti consecutivi (12 uomini e 83 donne) sono stati diagnosticati con BRP in un periodo di 11 anni, dal gennaio 1997 alla fine del 2007. Ventuno dei pazienti erano stati inclusi in un precedente rapporto (1). Criteri di inclusione: la diagnosi di BRP è stata fatta su base clinica e basata sulla descrizione da parte dei pazienti di prurito, formicolio e/o sensazione di bruciore sulla pelle degli aspetti laterali delle braccia superiori (sull’aspetto dorsale degli avambracci e/o sulle spalle).

Altre cause di prurito sono state escluse dall’esame clinico. I pazienti con dermatosi pruritiche, compresa la dermatite da contatto, e prurito simile al tipo indotto da punture di insetti, sono stati esclusi dallo studio.

All’esame iniziale, a tutti i pazienti sono state date istruzioni di limitare l’esposizione al sole della pelle lesionata durante i mesi estivi e durante i viaggi in climi soleggiati. È stato chiesto loro di evitare i lettini solari e sono state date istruzioni generali sulla protezione dal sole. In particolare, l’abbigliamento era raccomandato come migliore protezione solare. Se questo non era possibile, una crema solare come Anthelios XL 50+ era raccomandata per l’uso quotidiano durante i mesi estivi.

Quando possibile, sono stati ottenuti i risultati dell’esame radiografico della colonna cervicale.

Ai pazienti è stato chiesto il permesso di condurre un’intervista telefonica annuale per indagare sui sintomi attuali, la posizione e la durata dei sintomi, e la gravità rispetto agli anni precedenti.

Ad ogni follow-up, ai pazienti è stato chiesto se i sintomi fossero stati presenti o meno durante l’anno precedente. Se i sintomi si erano manifestati, è stato chiesto loro il mese di insorgenza e il mese in cui i sintomi si sono attenuati, la natura dei sintomi (prurito, bruciore, formicolio, bruciore, sensazione di insetti che strisciano sulla pelle), e la loro localizzazione (unilaterale o bilaterale), per esempio sul lato laterale della parte superiore del braccio, il lato dorsale dell’avambraccio, le spalle o altrove. È stato chiesto loro se i sintomi erano invariati rispetto agli anni precedenti, se la loro gravità era diminuita o si erano attenuati, o se erano peggiorati. È stato chiesto loro se avessero usato o meno una protezione solare, che tipo di protezione solare fosse stata usata, e su eventuali viaggi in climi soleggiati, così come l’uso di lettini solari. Sono state ottenute informazioni su qualsiasi trattamento utilizzato e se il trattamento aveva migliorato la condizione.

Le interviste, condotte da un’infermiera registrata, sono state effettuate durante febbraio e marzo per indagare sui sintomi durante la stagione estiva precedente.

Sono stati utilizzati metodi statistici non parametrici per confrontare i risultati.

RISULTATI

I pazienti (n = 95) avevano un’età compresa tra 31 e 84 anni (mediana 55 anni). Prima della diagnosi avevano sintomi da pochi mesi a più di 30 anni (mediana 6 anni).

Dodici pazienti avevano sintomi solo sul lato destro e 4 solo sul lato sinistro. I restanti 79 pazienti avevano sintomi più o meno simmetrici sull’aspetto dorsale degli avambracci, e/o sugli aspetti laterali della parte superiore delle braccia. Otto pazienti avevano sintomi aggiuntivi sul petto e 5 sugli aspetti anteriori delle gambe inferiori.

Per 19 pazienti non c’era una variazione stagionale dei sintomi, oppure i pazienti dichiaravano di avere sintomi a fasi alterne tutto l’anno. Settantaquattro pazienti avevano sintomi distintamente stagionali con insorgenza per 6 in luglio, 15 in agosto, 27 in settembre, 9 in ottobre e i rimanenti da novembre a febbraio. Per 2 pazienti non erano disponibili informazioni sulla possibile variazione stagionale.

Per la maggior parte dei pazienti con variazione stagionale i sintomi si sono attenuati durante l’autunno e l’inverno. Per 9 i sintomi sono scomparsi in agosto-settembre, per 12 in ottobre-novembre, per 21 in dicembre, e per i rimanenti i sintomi erano scomparsi entro maggio.

Il periodo di follow-up variava da pochi mesi a 10 anni. Non siamo stati in grado di contattare 4 pazienti per il follow-up, e 15 erano stati seguiti solo per uno o due anni al momento di questo studio. Nove uomini e 67 donne sono stati seguiti per 3 anni o più. Il periodo mediano di follow-up è stato di 5 anni dopo la diagnosi e di 8 anni dopo la comparsa dei sintomi. I risultati sono mostrati nella tabella I. Al momento dell’ultima intervista, 50 pazienti erano liberi dai sintomi, i sintomi di 16 erano migliorati, mentre 10 non avevano sperimentato alcun cambiamento o un peggioramento dei sintomi.

Forty-cinque di 63 pazienti (71%) con sintomi stagionali non avevano sintomi all’ultimo follow-up rispetto a 5 di 13 (38%) che avevano sintomi tutto l’anno (p = 0.02, test χ2). Quaranta dei 53 pazienti (75%) con sintomi stagionali che usavano la protezione solare erano senza sintomi al follow-up rispetto a 4 di 12 (33%) con sintomi tutto l’anno che usavano la protezione solare (p = 0.005).

Nessuno dei pazienti aveva ricevuto un trattamento altrove che aveva significativamente alleviato i loro sintomi.

I risultati della valutazione radiografica della colonna cervicale erano disponibili per 36 pazienti. Dieci dei 29 (34%) con sintomi stagionali avevano prove radiologiche di restringimento dei forami intervertebrali, rispetto a 4 dei 7 (57%) con sintomi tutto l’anno (p = 0,39, test di Fisher).

Per i 14 pazienti con restringimento dei forami intervertebrali, il restringimento era tipicamente a livello C5-C6. Oltre al restringimento dei forami, la maggior parte di questi pazienti aveva artrosi e/o malattia dei dischi intervertebrali con riduzione dell’altezza dei dischi.

DISCUSSIONE

In pazienti con sintomi stagionali è difficile considerare la BRP una neuropatia legata esclusivamente alla patologia della colonna cervicale. Wallengren & Dahlbäck (13) ha concluso che la presenza stagionale e i periodi senza sintomi durante i mesi invernali indicano che l’esposizione al sole è un fattore significativo nello sviluppo della BRP. La simmetria dei sintomi sembrerebbe anche contraddire l’ipotesi che la pressione sui nervi nella zona cervicale sia l’unica causa dei sintomi (11, 14).

Nello studio attuale, sembravano esserci due gruppi distinti di pazienti. L’ottanta per cento di tutti i pazienti aveva sintomi stagionali. L’esordio avveniva tipicamente alla fine dell’estate, con sintomi che persistevano fino alla fine dell’anno. Durante il periodo di follow-up, è stato dimostrato che la protezione solare aiutava a ridurre i sintomi, in particolare tra i pazienti i cui sintomi mostravano una variazione stagionale. Anche questo indica che ci possono essere diverse eziologie di BRP.

La malattia della colonna vertebrale cervicale, forse con danni cronici del sole come fattore aggravante, potrebbe essere la causa dei sintomi tra il gruppo di pazienti i cui sintomi non hanno una chiara variazione stagionale. Nello studio attuale, le prove radiografiche hanno mostrato che il 57% dei pazienti senza variazione stagionale dei sintomi aveva radiografie anormali che mostravano un restringimento dei forami intervertebrali, rispetto al 34% dei pazienti con variazione stagionale dei sintomi. Sistemi di imaging più sofisticati della radiografia tradizionale possono essere necessari per raccogliere prove discrete di compressione dei nervi.

Considerando l’età dei pazienti in questo studio, non sarebbe sorprendente se i pazienti con BRP avessero osteoartrite o altri danni legati all’età alla colonna cervicale.

Il meccanismo del prurito indotto dal sole non è ben descritto. La natura del prurito è diversa dal prurito indotto dall’istamina, con sintomi aggiuntivi che includono formicolio, bruciore e puntura. Nella descrizione originale di Waisman del BRP (14), oltre al prurito, il bruciore era menzionato come un sintomo con esacerbazione in ambienti caldi e miglioramento in ambienti più freschi e al chiuso. Bernhard & Bordeaux (15) ha coniato il termine “ice-pack sign” per descrivere il sollievo che la maggior parte dei pazienti prova quando la pelle lesionata viene raffreddata. Wallengren & Sundler (3) ha trovato una riduzione delle fibre nervose epidermiche e dermiche nei pazienti con BRP stagionale durante la malattia attiva rispetto ad un gruppo di controllo. La normalizzazione è stata vista durante i mesi invernali senza sintomi. Essi ipotizzano che il fotodanneggiamento causa l’accensione spontanea dei nocicettori e che gli impulsi nervosi potrebbero essere amplificati dalla compressione nervosa secondaria alla malattia della colonna cervicale.

Concludiamo che l’esposizione al sole è un importante fattore eziologico per la maggior parte dei pazienti con BRP che vivono in climi temperati, ma che per un gruppo di pazienti senza variazione stagionale dei sintomi la patologia della colonna cervicale può essere la causa dei sintomi. La protezione dal sole riduce i sintomi della BRP, in particolare nei pazienti con sintomi stagionali.

SOLARIZZAZIONE

L’infermiera registrata Synnøve Jensen ha effettuato le interviste telefoniche descritte in questo studio.