Litio per la depressione grave

“Siamo stati effettivamente sorpresi di scoprire che gli SSRI e altri antidepressivi non sono davvero molto efficaci nel mantenere i pazienti depressi fuori dall’ospedale. Sembra che il litio sia molto più efficace di qualsiasi antidepressivo”, ha detto il ricercatore principale di un recente studio finlandese sulla popolazione.1
Questo non era uno studio randomizzato. Ma ha avuto una forza: la dimensione pura. Il Dr. Tiihoneh e colleghi hanno studiato . . . tutta la loro popolazione! 2 Di tutti i 123.712 pazienti ricoverati in Finlandia per grave depressione unipolare durante il 1987-2012, il 40% è stato riospedalizzato. In 8 anni di follow-up dopo il primo ricovero, coloro che stavano prendendo il litio avevano poco meno della metà delle probabilità di essere riospedalizzati, rispetto al gruppo che non prendeva il litio.
Concesso, questa è una misura piuttosto rozza dell’efficacia del trattamento. La valutazione a lungo termine dell’umore o della qualità della vita sarebbe bello, come tentato in una simile revisione Cochrane del litio per la depressione unipolare da Andrea Cipriani e colleghi.3 Ma tale follow-up dettagliato è difficile, rispetto alle misure basate sulla popolazione come la riospedalizzazione; la qualità dei dati era insufficiente per riferire su tutto tranne la riospedalizzazione.
Questa revisione Cochrane non ha trovato la superiorità del litio rispetto agli antidepressivi per la prevenzione della riospedalizzazione nella depressione unipolare. Ma la loro dimensione netta del campione era solo 475 pazienti (assemblato da più studi in una meta-analisi). Così, mentre il risultato finlandese è sorprendente, emerge solo perché stavano guardando un gran numero di pazienti. Ricordate, la significatività statistica è una funzione della dimensione del campione così come l’efficacia del trattamento.
Battito statistico o guida clinica?
Quindi la scoperta finlandese è solo una statistica interessante, o dovrebbe cambiare la vostra pratica? Per metterlo in termini più diretti: se il vostro paziente è ricoverato in ospedale per depressione dopo un tentativo di suicidio, dovrebbe andarci sotto litio? Il beneficio dipende da “quanto è bipolare?” Diversi studi recenti aiutano a rispondere a queste domande.
In un recente studio dalla Svezia, Jie Song e colleghi hanno studiato 51.535 pazienti che sono stati avviati al litio o al valproato per il disturbo bipolare.4 L’incidenza dei tentativi di suicidio è diminuita del 14% durante il trattamento con litio ma non durante il trattamento con valproato. Ma di nuovo, questo era uno studio basato sulla popolazione che ha trovato un risultato significativo in parte a causa dell’enorme dimensione del campione. Meglio sarebbe uno studio randomizzato di litio che guarda specificamente alla prevenzione dei tentativi di suicidio.
Remarcabilmente, un team di New York ha completato un tale studio nel 2011. Maria Oquendo (sì, il nostro recente presidente dell’APA) e colleghi hanno studiato pazienti con disturbo bipolare che avevano avuto un precedente tentativo di suicidio.5 Hanno randomizzato i pazienti al litio o al valproato (più qualsiasi altra cosa di cui avessero bisogno) e li hanno seguiti per… sentite questa, quasi 3 anni. Fortunatamente, in quel periodo ci sono stati solo 18 tentativi di suicidio tra i loro 98 soggetti. Ma come risultato, la potenza statistica era bassa, solo abbastanza per rilevare un vantaggio di 5 volte di un agente sull’altro. Darn-okay, dimenticare quell’approccio.
Che cosa succede se si mettono insieme tutti i pazienti che sono stati randomizzati al litio per un disturbo dell’umore (di qualsiasi tipo) rispetto ad altri farmaci, e guardare il tasso di suicidio? Un altro studio Cochrane del Dr. Cipriani ha usato questo approccio.6 Su 3458 pazienti, il 40% che ha ricevuto il litio aveva meno probabilità di morire per suicidio (2 contro 11 suicidi; odds ratio = 0,26 – un quarto del tasso). I trattamenti di confronto andavano dal placebo all’amitriptilina alla carbamazepina e alla lamotrigina.
Conclusione
Il litio ha già mostrato valore come agente di incremento nella depressione maggiore: in recenti meta-analisi, l’incremento con il litio aveva quasi 3 volte più probabilità di produrre una risposta rispetto al placebo.7,8 Il 40% ha mostrato una risposta contro il 14,4% nel gruppo placebo, per un numero necessario per trattare (NNT) di 5: bisognerebbe trattare 5 pazienti con il litio per vedere un effetto di grandezza statistica; un effetto meno pronunciato potrebbe essere visto in un numero ancora minore di pazienti.7 È vero, gli antidepressivi in questi studi erano per lo più triciclici, anche se 3 studi su 9 hanno usato gli SRI8; dobbiamo aspettare ancora altri studi con antidepressivi più recenti? Penso che i dati della popolazione finlandese, pur non specificando un NNT, siano convincenti, soprattutto data la dimensione dell’effetto visto (50% più basso tasso di riospedalizzazione). Come sostenuto nella revisione più recente,9 se il mio paziente è stato ricoverato in ospedale con depressione grave, e non c’erano controindicazioni, sarebbe probabilmente lasciare sul litio, indipendentemente da quanto bipolare è.