Macrocitosi
1. Eziologia
Il termine macrocitosi è usato per descrivere globuli rossi più grandi del normale. In genere, si dice che un paziente ha una macrocitosi se i suoi globuli rossi hanno un volume corpuscolare medio (MCV) superiore a 100fl (femtolitri, 10-15 litri), come misurato da un analizzatore cellulare automatizzato. L’intervallo di riferimento varia leggermente tra i laboratori.
La macrocitosi può avere una serie di cause, alcune delle quali sono benigne. Tuttavia, può anche indicare una grave condizione sottostante, come la mielodisplasia o la leucemia. E’ importante nelle cure primarie identificare quali pazienti con macrocitosi richiedono l’invio ad un ematologo.
Macrocitosi benigna
La macrocitosi senza anemia spesso non è di grave significato clinico. Un MCV elevato è normale alla nascita e durante il primo periodo neonatale. La dimensione dei globuli rossi scende poi rapidamente nei primi mesi di vita e viene sostituita dalla microcitosi fisiologica dell’infanzia. La tarda gravidanza può anche provocare un lieve aumento transitorio dell’MCV, di solito sotto i 100fl.
L’alcol è una causa comune di macrocitosi, anche a livelli di assunzione relativamente bassi, e la tossicità dei farmaci da trattamenti come la chemioterapia o la terapia antiretrovirale può anche causare un MCV elevato.
Anemia macrocitica
I pazienti con anemia macrocitica dovrebbero sempre sottoporsi a ulteriori indagini per identificare la causa sottostante dell’anemia. A volte è causata da malattie croniche come l’ipotiroidismo e la malattia epatica cronica. Può anche verificarsi in pazienti con anemia emolitica.
Le carenze di acido folico o di vitamina B12 sono le cause più comuni di anemia macrocitica, di solito senza neutropenia o trombocitopenia. Queste carenze possono essere semplicemente il risultato di una dieta povera, ma possono anche essere il risultato di un malassorbimento. Questo può essere specifico, come nell’anemia perniciosa o più generale come nella malattia celiaca.
Qualsiasi infiltrazione maligna del midollo osseo può causare un’anemia macrocitica e il mieloma multiplo non è una causa rara. Un disordine intrinseco del midollo osseo come l’anemia aplastica o la leucemia dovrebbe essere considerato in ogni paziente che ha altre citopenie oltre all’anemia macrocitica. Il rapporto di laboratorio dovrebbe menzionare ulteriori cambiamenti morfologici.
2. Diagnosi
Una storia completa e un attento esame dei pazienti con macrocitosi sono necessari per identificare il disturbo sottostante.
L’anamnesi dei farmaci deve essere sempre presa e l’assunzione di alcool valutata. La carenza di vitamina B12 e folato deve essere indagata.
Il folato basso può verificarsi in diete carenti di verdure fresche, e un basso livello di vitamina B12 può verificarsi come risultato di una dieta vegana.
La presenza di una lingua liscia (glossite) suggerisce una carenza di vitamina B12. I sintomi diarroici possono indicare una sindrome da malassorbimento.
Test di laboratorio
È necessario effettuare una serie di test di laboratorio. I livelli di acido folico possono essere misurati sia nel siero che come folato nei globuli rossi, quest’ultimo è una misura migliore delle riserve corporee totali.
Altri test includono il livello di vitamina B12, il TSH per lo screening dell’ipotiroidismo e la funzionalità epatica compresi gli enzimi epatici.
Sintomi di intorpidimento delle estremità, di parestesia o segni di degenerazione subacuta del midollo combinato possono indicare anemia perniciosa. Uno screening degli autoanticorpi può aiutare a identificare l’anemia perniciosa. Se il test è positivo, allora uno screening degli anticorpi del fattore intrinseco dovrebbe essere fatto per confermare la diagnosi.
Tuttavia, sebbene sia altamente specifico, questo test è sensibile solo al 60%, quindi un risultato negativo non esclude una diagnosi di anemia perniciosa. Se non viene trovata alcuna causa alimentare per l’anemia, dovrebbe essere richiesto un test di Schilling di malassorbimento della vitamina B12, anche se questo non è disponibile in tutti i laboratori.
I pazienti con un basso livello sierico di vitamina B12 non dovrebbero essere automaticamente trattati con un’iniezione sostitutiva di B12 se la carenza alimentare è la causa sospettata.
Invece, dovrebbero ricevere cianocobalamina orale 50(mu)g al giorno per due mesi seguita da un test ripetuto.
Se il problema è una carenza alimentare, il livello di solito si corregge nella norma escludendo la necessità di fare un test per il malassorbimento.
Rinvio
Se il paziente è anemico ma non viene identificata una carenza di folati o di vitamina B12, i livelli di immunoglobuline devono essere misurati per verificare la presenza di mieloma.
Anche se la mielodisplasia è molto rara nei pazienti più giovani, è molto importante che questi pazienti siano identificati poiché molti progrediranno in leucemia acuta entro pochi mesi.
Un campione di urina è necessario per testare il mieloma di Bence Jones. La trombocitopenia o la neutropenia possono indicare una mielodisplasia, una leucemia o un’altra neoplasia del midollo osseo e questi pazienti devono essere inviati urgentemente ad un ematologo.
3. Gestione
La macrocitosi molto lieve (MCV di 105fl o inferiore) senza anemia o qualsiasi altra anomalia del sangue in un paziente altrimenti sano spesso non richiede trattamento.
In molti pazienti un elevato consumo di alcol è la causa della macrocitosi, mentre in una minoranza significativa non vi è alcuna causa apparente.
Integrazioni vitaminiche
I pazienti con carenza di folati e vitamina B12 a causa di una dieta povera possono essere trattati con integratori orali e non beneficiano di un rinvio. I pazienti con anemia perniciosa confermata da uno screening positivo degli anticorpi del fattore intrinseco possono anche essere gestiti in modo soddisfacente nella comunità.
Il trattamento iniziale è con 1 mg di idrossocobalamina per iniezione IM tre volte a settimana per due settimane seguito da iniezioni di 1.000 mg a intervalli di tre mesi per tutta la vita.
I pazienti con sospetto di malassorbimento devono essere sottoposti a screening per gli anticorpi anti-endomisio e indirizzati a un gastroenterologo per l’endoscopia e la biopsia dell’intestino tenue. I pazienti con carenza di vitamina B12 e sospetto malassorbimento che non risultano positivi all’anemia perniciosa nello screening degli autoanticorpi devono essere inviati a un ematologo e possono richiedere un test di Schilling.