Mallampati Score
2 Selezione del paziente
Il primo passo nel processo di selezione del paziente è la diagnosi della gravità della condizione. Questo inizia con un’accurata anamnesi del paziente e del possibile partner, così come un esame generale dell’orecchio/naso/gola (ENT). Anche l’indice di massa corporea (BMI) e la circonferenza del collo vengono annotati in questa fase. La gravità della malattia è importante solo per determinare se il paziente è un candidato per l’intervento chirurgico o se il paziente dovrebbe sottoporsi a tecniche mininvasive non chirurgiche. La gravità non sarà una guida per determinare il tipo di chirurgia. La posizione dell’ostruzione determinerà la procedura chirurgica corretta.
Il passo successivo nel workup dei pazienti con sospetta OSAS è una polisonnografia (PSG). Questo strumento oggettivo permette misure qualitative e quantitative come la differenziazione tra SUS e OSAS e la valutazione del grado di gravità della malattia. Ci sono quattro livelli di test polisonnografici, di cui il livello I è il più elaborato, includendo registrazioni come l’elettroencefalogramma, la registrazione dei movimenti oculari, l’elettromiogramma submentale, la registrazione dei movimenti respiratori toracici e addominali, i movimenti degli arti, la saturazione di ossigeno e l’intensità del russare, tutti registrati in un ambiente clinico per la durata di almeno 6 ore. Gli altri livelli sono meno estesi e non vengono eseguiti in un ambiente clinico.4 Gli eventi registrati durante la PSG e più comunemente usati per stimare la gravità e l’esito del trattamento sono l’indice di apnea (AI), l’indice di apnea/ipopnea (AHI), l’indice di stress respiratorio (RDI), l’indice di eccitazione respiratoria, le eccitazioni legate allo sforzo respiratorio e l’indice di desaturazione dell’ossigeno (ODI). Recentemente l’American Academy of Sleep Medicine (AASM) ha formulato delle raccomandazioni per le definizioni cliniche e di ricerca degli studi PSG.5
Uno strumento di misura soggettivo è la Epworth Sleepiness Scale, un questionario sull’ipersonnia. È stata originariamente progettata come uno strumento facile e non invasivo per distinguere la SUS dall’OSAS.6 Sebbene sia pratico da usare, è stato dimostrato che ha un basso valore predittivo e non può mostrare la gravità della malattia.
Dopo la valutazione della gravità della malattia con la PSG, è di uguale importanza determinare il livello di ostruzione(i) nelle vie aeree superiori.
Mallampati et al. hanno sviluppato il sistema di punteggio clinico Mallampati a metà degli anni ’80 per prevedere la difficoltà di intubazione tracheale in base alla capacità di visualizzare i pilastri faucial, il palato molle e la base dell’ugola.7 Il punteggio Mallampati è stato modificato da Friedman et al. che hanno studiato il valore di questo tipo di valutazione in pazienti con apnea ostruttiva del sonno.
Friedman ha modificato il punteggio Mallampati originale nei seguenti modi:
Gli anestesisti valutano il palato chiedendo al paziente di protrudere la lingua. La posizione della lingua durante il sonno non è sporgente, quindi chiediamo al paziente solo di aprire la bocca e di non sporgere la lingua.
Mallampati aveva tre posizioni, e Friedman l’ha ampliato a quattro posizioni e, più recentemente, l’ha ampliato a cinque posizioni.
In realtà descrive la posizione della lingua più che il palato. L’analisi, utilizzata per valutare l’OSAS, è quindi chiamata posizione della lingua di Friedman (vedi capitolo 16).
Il sistema di stadiazione di Friedman rappresenta un sistema di stadiazione clinica e anatomica, indipendente dalla gravità della malattia. Friedman et al. hanno scoperto che i pazienti classificati con lo stadio 1 della malattia hanno l’80,6% di possibilità di successo con l’UPPP, rispetto alle percentuali di successo del 38% e dell’8% nello stadio 2 e nello stadio 3, rispettivamente. Il vantaggio principale di questo sistema è la sua facilità d’uso in vari contesti e la sua capacità di prevedere quali pazienti hanno maggiori probabilità di fallire (stadio 3).8
L’endoscopia (naso)notturna (endoscopia sedata) è un altro modo di determinare i livelli di ostruzione durante il sonno indotto. Questo approccio cerca di simulare la situazione naturale durante il russamento. Sebbene sia un metodo relativamente dispendioso in termini di tempo e di costi, è anche la migliore opzione per un workup diagnostico dinamico preoperatorio topico per una pratica otorinolaringoiatrica.9
Nonostante i rapporti secondo cui ogni metodo è capace di un buon workup preoperatorio, è intrigante che la correlazione tra la posizione della lingua di Friedman (o il sistema di stadiazione di Friedman) e i risultati dell’endoscopia del sonno sia bassa.10
L’importanza di determinare il livello di ostruzione o collassabilità della faringe è sempre più riconosciuta. Globalmente un modo di descrivere il livello di anatomia della faringe comporta la suddivisione in ostruzione retropalatale e retrolinguale. Questo ha portato alla seguente classificazione preoperatoria, molto applicata: il tipo 1 si riferisce al collasso a livello retropalatale, il tipo 2 indica il collasso sia a livello retropalatale che retrolinguale, e il tipo 3 indica il collasso nella zona retrolinguale.11