Managed care
Descrizione
Le organizzazioni di mantenimento della salute esistono negli Stati Uniti dalla fine del 1800. Non è stato fino al 1950, tuttavia, che il governo ha iniziato a incoraggiare lo sviluppo delle HMO. Nel 1973, fu approvato l’Health Maintenance Organization Act; e nel 1978, un emendamento del Congresso aumentò gli aiuti federali per lo sviluppo delle HMO. Dal 1980 al 1989, l’iscrizione alle HMO aumentò da 9 milioni a 36 milioni di americani. Entro il 1990, il 95% delle compagnie di assicurazione private usava una qualche forma di assistenza gestita. Negli anni ’90, l’assistenza gestita è stata incorporata anche nei piani Medicare e Medicaid.
Le organizzazioni di assistenza gestita spesso contrattano con un gruppo o pannello di fornitori di assistenza sanitaria. Gli HMO e i PPO (organizzazioni di fornitori preferiti) sono esempi di questi tipi di contratti. Gli individui assicurati sotto un HMO o PPO possono ricevere cure solo dai fornitori del pannello. Ci si aspetta che questi fornitori forniscano servizi in base a clausole specifiche. Il pagamento è spesso soggetto alla revisione dell’utilizzo, in cui la fornitura di servizi medici viene esaminata per determinare se i servizi sono necessari. La revisione può avvenire ad ogni episodio di trattamento o può essere continua attraverso l’uso di un case manager. Se l’organizzazione di assistenza gestita pensa che i servizi non erano necessari, il pagamento viene negato.
Gli accordi di pagamento tra le organizzazioni di assistenza gestita e i fornitori di assistenza sono spesso fatti in anticipo. I sistemi di pagamento a capitazione sono tipicamente usati con grandi strutture sanitarie che servono molte persone. Il fornitore di assistenza sanitaria riceve una certa quantità di denaro ogni mese in base al numero di individui coperti dal piano. Il fornitore può servire o meno quel numero di persone in un mese. I sistemi di capitalizzazione forniscono un flusso di cassa costante e affidabile, ma comportano un certo rischio economico perché i servizi forniti possono superare l’importo in dollari assegnato. Un altro tipo di sistema di pagamento usa i tassi di caso. Il fornitore riceve una quantità predeterminata di denaro per individuo, caso per caso. La somma di denaro riflette i costi stimati del servizio per trattare la condizione del singolo paziente. Di nuovo, il fornitore si assume il rischio che siano necessari servizi non previsti.
In passato, i servizi di salute mentale (compreso il trattamento dell’abuso di sostanze) erano abitualmente esclusi dai piani di assistenza gestita. Negli anni ’70, una certa copertura per la salute mentale era richiesta per soddisfare i requisiti federali. I piani di esclusione sono stati sviluppati negli anni ’90. Questi piani creano essenzialmente un piano separato di assistenza gestita per i servizi di salute mentale. I servizi di salute mentale tendono ad essere coperti ad un tasso inferiore rispetto ai servizi sanitari generali e sono stati anche tagliati più severamente. Dal 1988 al 1997, la spesa per la salute mentale è diminuita del 54%, il che riflette tagli superiori del 670% rispetto a quelli per le prestazioni sanitarie generali. I fornitori di assistenza per la salute mentale sono anche sottoposti a livelli più alti di revisione dell’utilizzo rispetto ai fornitori di assistenza medica.