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La medicina moderna negli Stati Uniti comprende una relazione complessa tra i fornitori di assistenza sanitaria e i pagatori delle assicurazioni. La tecnologia gioca un ruolo critico nello scambio elettronico di dati (EDI) tra i pagatori e i fornitori, ma la grande varietà di sistemi software utilizzati può rendere difficile una connessione senza soluzione di continuità.

L’Health Insurance Portability and Accounting Act (HIPAA) affronta l’importanza della privacy del paziente per quanto riguarda la protezione delle informazioni sanitarie, nonché la necessità di scambi elettronici di dati sicuri (EDI). A causa di questi fattori, è necessario che i fornitori di assistenza sanitaria considerino attentamente le loro pratiche di fatturazione.

Parte di questo processo di fatturazione comporta l’opzione di presentare le richieste a una clearinghouse sanitaria piuttosto che direttamente alle compagnie di assicurazione. Scomponiamo il significato di clearinghouse nella fatturazione medica e ospedaliera.

Che cos’è un clearinghouse sanitario?

Un clearinghouse di richieste mediche è un sistema di terze parti che interpreta i dati delle richieste tra i sistemi dei fornitori e i pagatori delle assicurazioni. Secondo il Dipartimento della Salute & Servizi Umani, una stanza di compensazione sanitaria è una “entità pubblica o privata, tra cui un servizio di fatturazione, una società di riprezzamento, o un sistema informativo sanitario comunitario, che elabora dati o transazioni non standard ricevuti da un’entità in transazioni standard o elementi di dati, o viceversa.”

Tipo, una stanza di compensazione delle richieste sanitarie “scrub” o controlla una richiesta per gli errori prima di inviare. Una volta ricevuta una risposta, la stanza di compensazione per l’invio elettronico delle richieste trasmette un rifiuto o un’accettazione al fornitore di assistenza sanitaria.

Le stanze di compensazione nazionali dell’assicurazione sanitaria permettono ai fornitori di esternalizzare con fiducia una funzione vitale del processo di fatturazione la cui difficoltà è uno dei problemi attuali dell’amministrazione sanitaria.

Problemi nell’elaborazione delle richieste sanitarie

La fatturazione di servizi e forniture ospedaliere e dei fornitori può essere un processo difficile in questo ambiente complesso. Il sistema di codifica International Classification of Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) include più di 68.000 codici di diagnosi per identificare le procedure e i trattamenti da utilizzare nelle richieste di assistenza sanitaria. Spesso, l’uso di servizi di codifica medica è richiesto per la codifica accurata delle richieste di assistenza sanitaria.

Nel 2016, c’erano 5.977 compagnie di assicurazione negli Stati Uniti con “507,7 miliardi di dollari, o il 2,7%, del prodotto interno lordo”, (III.org, 2018). Quelle migliaia di compagnie assicurative erano superate dal numero di fornitori di assistenza sanitaria come ospedali, medici, infermieri, dentisti, chiropratici, farmacisti e fornitori di medicinali durevoli in tutto il paese. Le cose si complicano ulteriormente se si considera che molti fornitori e pagatori assicurativi utilizzano software o sistemi incompatibili di comunicazione delle informazioni sanitarie protette (PHI). Inoltre, diversi stati hanno regolamenti che non coincidono per quanto riguarda l’assicurazione e l’invio delle richieste di rimborso.

I problemi nell’invio delle richieste di rimborso possono derivare da errori umani, codici di diagnosi non corrispondenti, calcoli impropri, negazioni di copertura, o indirizzo EDI non valido e informazioni del pagatore, per nominarne alcuni. I problemi possono anche sorgere sulla mancata corrispondenza tra il software utilizzato e lo stabilire una connessione sicura tra le entità sanitarie. La correzione delle richieste e la gestione dei rifiuti nella fatturazione medica si aggiunge al flusso di lavoro e può ritardare o negare i pagamenti.

I recenti cambiamenti nelle leggi sanitarie degli Stati Uniti e il conseguente effetto sulle compagnie di assicurazione ha portato a una riduzione dei flussi di cassa per molti fornitori. L’aumento dei costi sanitari ha avuto un grande impatto sulla redditività dei fornitori.

D’altra parte, la filosofia delle compagnie di assicurazione potrebbe considerare l’importanza di incoraggiare la responsabilità del paziente per la gestione sanitaria, passando una quota maggiore del costo medico come un co-pay o una franchigia. Questo ha il possibile effetto negativo di allontanare i pazienti da procedure o medicine costose ma necessarie. Il paziente potrebbe invece seguire il trattamento e scivolare nei debiti o forse non riuscire a pagare il fornitore attraverso la bancarotta personale. Questo potrebbe lasciare il fornitore a sostenere il costo delle cure, il che ha un impatto sulle entrate.

Perché usare una Medical Billing Clearinghouse?

Una presentazione efficiente delle richieste coinvolge molti passi a partire dall’ospedale che prepara una richiesta di servizi. Per massimizzare le entrate, è necessario ottimizzare il processo delle richieste e il ciclo delle entrate. Questo implica l’analisi dei reclami e del processo di fatturazione per possibili miglioramenti.

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Il controllo degli errori o “scrubbing” dei reclami è una delle funzioni principali di una stanza di compensazione dei reclami elettronici. Questo permette a un fornitore di controllare rapidamente se una richiesta di rimborso supererà i requisiti di base per essere accettata da una compagnia assicurativa. Lo scrubbing degli errori specifici dell’assicurazione diminuisce il tempo necessario per elaborare con successo una richiesta da giorni o settimane a secondi o minuti.

I fornitori, specialmente quelli più piccoli, non hanno il personale competente o le risorse per eguagliare questa efficienza di scrubbing di terzi per ogni tipo di assicurazione. Le clearinghouse di fatturazione medica elettronica più grandi hanno stabilito relazioni con più pagatori assicurativi assicurando la compatibilità del software e imparando i loro sistemi per lunghi periodi di tempo. Questo può aiutare le società di clearinghouse mediche a spiegare i rifiuti ai fornitori e ad offrire una guida per soddisfare le aspettative delle compagnie assicurative.

Le clearinghouse mediche possono elaborare transazioni singole o multiple e permettere un rapido aggiornamento delle richieste sui dashboard dei clienti. C’è anche l’ulteriore vantaggio di aver bisogno di un solo portale per gestire le informazioni di reclamo piuttosto che un account separato per ogni compagnia di assicurazione per la fatturazione diretta. La determinazione della copertura sanitaria più veloce e più affidabile e la presentazione dei reclami permette ai fornitori cicli di pagamento più brevi e, come sottoprodotto, previsioni finanziarie più accurate. L’utilizzo di una stanza di compensazione sanitaria elettronica riduce anche il numero di richieste cartacee necessarie con conseguente effetto positivo sull’ambiente.

Pensieri finali sulle stanze di compensazione e l’assicurazione sanitaria
Mentre il settore sanitario è complesso e ha molti problemi, un sistema sanitario o un ospedale può migliorare l’efficienza e la velocità della fatturazione medica elettronica utilizzando una stanza di compensazione sanitaria. Queste entità coperte da HIPAA possono elaborare più richieste a una varietà di compagnie di assicurazione per superare l’incompatibilità del software.

I principali vantaggi offerti dalle stanze di compensazione della fatturazione assicurativa sono il pagamento veloce, l’eliminazione degli errori e l’assistenza, la riduzione dei costi amministrativi, e infine una singola fonte di gestione delle richieste e dello stato. Più velocemente Medicare, Medicaid o un pagatore commerciale sono fatturati correttamente, più velocemente pagano. Più velocemente un paziente riceve una fattura accurata per un importo non coperto dall’assicurazione, più velocemente il denaro può essere raccolto e utilizzato per migliorare la salute di un altro paziente.

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