Nevralgia del glossofaringe

La nevralgia glossofaringea (GPN) è una neuropatia cranica rara e dolorosa che colpisce più comunemente le persone dopo la sesta decade di vita. La GPN è spesso confusa con la nevralgia del trigemino.1 I criteri della International Headache Society (IHS) definiscono la GPN come brevi parossismi di dolore improvviso e grave unilaterale nella parte posteriore della lingua, nella fossa tonsillare, nella faringe e nell’orecchio.2 I parossismi dolorosi sono comunemente provocati dalla deglutizione, dal parlare o dal tossire. Le cause sintomatiche della GPN includono le neoplasie orofaringee, le infezioni peritonsillari e la compressione vascolare.

La causa tipica della GPN è solitamente attribuita alla compressione neurovascolare pulsatile delle radichette del nervo glossofaringeo e del nervo vago3 o all’ipereccitabilità del nervo glossofaringeo stesso.1 La sindrome può anche essere associata a sincope cardiaca.4 Rare cause secondarie di GPN che sono state riportate includono tumori maligni orofaringei; tumori benigni, principalmente schwannomi5-8; o infezioni peritonsillari.2,9,10

A conoscenza degli autori, ci sono state solo 3 descrizioni precedenti di un caso di GPN appena diagnosticato come presentazione iniziale di un carcinoma occulto della lingua. Descriviamo un quarto caso di questo tipo, che era unico in quanto il tumore non è stato trovato all’esame orale ma è stato rilevato solo con la TAC del collo. Proponiamo una potenziale fisiopatologia e suggeriamo raccomandazioni per il riconoscimento e la gestione di casi simili.

Rapporto del caso

Un uomo di 50 anni si è presentato al centro cefalee con una storia di 3 mesi di dolore superficiale con una qualità dolorosa e bruciante nella parte posteriore del suo palato superiore sinistro e della lingua e un profondo dolore lancinante nell’orecchio sinistro. Il dolore era di natura laterale e non migrava verso il lato destro. Non c’erano precedenti di mal di testa significativi, dolore facciale o orofaringeo. Nel primo mese, il dolore si è presentato in modo intermittente in tutte le regioni colpite, durando da ore a giorni. Successivamente, il paziente ha sperimentato un livello continuo di dolore moderato, classificato 7 su 10 in intensità, nelle regioni interessate, che è stato esacerbato da un dolore estremamente grave, classificato 9 su 10 in intensità, bevendo liquidi caldi o freddi, deglutendo, masticando, sbadigliando o russando. Questi picchi di dolore innescati duravano da secondi a minuti. Non sono stati notati episodi sincopali o convulsivi.

Anche se il paziente aveva una storia medica passata di uso di alcol e tabacco, l’ultimo uso riferito era più di 30 anni prima della presentazione. Le precedenti valutazioni di un otorinolaringoiatra e di un dentista non hanno rivelato nulla. I risultati dell’esame fisico e neurologico erano normali. In particolare, non c’erano zone di innesco nella zona preauricolare o postauricolare, nel collo o nel canale uditivo esterno. I risultati degli esami ematologici di routine, tra cui l’emocromo completo, il profilo metabolico di base, i test di funzionalità epatica e i test di funzionalità tiroidea erano irrilevanti. Non c’erano risultati alla risonanza magnetica del cervello con e senza gadolinio o all’angiografia a risonanza magnetica (MRA) del cervello e della base cranica. L’oxcarbazepina titolata fino a una dose di 600 mg due volte al giorno era inefficace per il sollievo dal dolore.

Figura 1. Fette consecutive di una TAC assiale (A, C) che mostrano una grande ulcerazione nella parte sinistra della base della lingua (frecce rosse). Le immagini PET alle fette corrispondenti (B, D) mostrano un aumento dell’avidità del fluorodeossiglucosio (FDG) all’interno dell’ulcerazione (frecce bianche).

La successiva consultazione con un chirurgo della testa e del collo ha portato all’identificazione di un tumore alla base del lato sinistro della lingua che non era evidente all’ispezione orale. La TAC assiale con contrasto del collo ha mostrato una grande ulcerazione nella parte sinistra della base della lingua che si estendeva verso l’orofaringe laterale (Figura 1). La tomografia a emissione di fluorodeossiglucosio-positroni (FDG-PET) ha rivelato una massa ipermetabolica che si estendeva dalla destra della linea mediana alla base posteriore della lingua a sinistra, coerente con un tumore e un linfonodo ipermetabolico di livello 2A, 1.5 cm di diametro, suggestivo di malattia metastatica (Figura 2).11

L’analisi istopatologica di un campione di biopsia chirurgica ha mostrato che la lesione era un carcinoma a cellule squamose positivo al papillomavirus umano, suggestivo di malattia primaria. Nei 2 mesi successivi, il paziente ha ricevuto 35 trattamenti di radioterapia e 3 cicli di chemioterapia con cisplatino. Dopo la prima settimana di radioterapia, era completamente libero dal dolore. A 24 mesi di follow-up, il paziente è ancora libero dal dolore.

Figura 2. Figura 2. Fette CT coronali che progrediscono anteriormente (A-C) mostrando l’estensione dell’ulcerazione nel pavimento della bocca.

Discussione

Questo paziente si è presentato con una storia di 3 mesi di dolore laterale bloccato nel palato superiore sinistro, nella lingua e nell’orecchio. L’intensità del dolore era esacerbata dalla masticazione, dalla deglutizione, dallo sbadiglio e dal russare. La qualità del dolore, la localizzazione, la durata, il modello degli attacchi ricorrenti e i fattori precipitanti erano tutti suggestivi di una diagnosi di GPN sintomatica, utilizzando la terminologia della seconda edizione delle linee guida IHS.2,9 Tuttavia, c’erano diverse caratteristiche preoccupanti nella storia del paziente che suggerivano una causa secondaria di GPN.

La GPN tipica è caratterizzata da attacchi parossistici ricorrenti di grave dolore unilaterale nell’area della distribuzione del nervo glossofaringeo. Il dolore è spesso descritto come una scossa elettrica, uno sparo o una pugnalata, e dura da pochi secondi a 2 minuti. Questi attacchi sono precipitati dalla deglutizione, dalla tosse, dal parlare o dallo sbadigliare, e non sono attribuiti ad un altro disturbo.

Le caratteristiche atipiche della GPN includono la comparsa in una persona più giovane della sesta decade di vita, il dolore orofaringeo e auricolare strettamente laterale e continuo, una presentazione subacuta con frequenza e gravità crescenti, e la mancanza di sollievo dal dolore dopo il trattamento con oxcarbazepina. Queste discrepanze dalla GPN classica hanno sollevato la preoccupazione che una lesione abbia causato i sintomi, e una causa secondaria dovrebbe essere indagata e identificata come è stato fatto nel caso descritto.

Il carcinoma occulto della lingua che si presenta come GPN è stato riportato raramente. La tabella riassume tre rapporti precedenti di GPN secondaria al carcinoma della lingua, così come il caso attuale. Il caso attuale è unico in quanto il tumore non è stato identificato all’esame orale. È notevole che in tutti e quattro i casi, non sono stati riportati altri tipi di cefalea.

Tumori primari in prossimità della distribuzione del nervo glossofaringeo sono stati associati alla GPN. Questi includono schwannomi2,8 e una segnalazione di un carcinoma mucoepidermoide del lato sinistro che si propone di avere origine nelle ghiandole salivari e che si estende nella regione della lingua.12

Figura 3. Panoramica del nervo glossofaringeo. Mostra l’afferente sensoriale generale (azzurro), l’afferente sensoriale speciale (verde) e l’afferente sensoriale viscerale (viola). Dai nervi cranici, 3rd Ed. © 2010, Wilson-Pauwels, Stewart, Akesson, Spacey. PMPH USA”

Postuliamo che il meccanismo del dolore riferito dalla base del tumore della lingua all’orecchio omolaterale, al palato superiore e alla lingua potrebbe essere secondario all’invasione diretta del tumore o alla compressione del nervo glossofaringeo, che ha una convergenza di afferenti viscerali generali, afferenti sensoriali generali e afferenti sensoriali speciali nel midollo (Figura 3). Le afferenze sensoriali generali proiettano l’input sensoriale dal terzo posteriore della lingua, dalle tonsille, dalla pelle dell’orecchio esterno, dalla superficie interna della membrana timpanica e dalla faringe al ganglio glossofaringeo inferiore, che poi proietta al tratto trigemino spinale e al nucleo spinale del nervo trigemino situato nel midollo. Così, una lesione della lingua che infiltra o comprime il nervo glossofaringeo può riferire il dolore all’orecchio e al palato superiore. Questo è coerente con le osservazioni che l’otalgia riflessa può essere collegata ai tumori orofaringei.13

Sommario

In sintesi, questo caso dimostra che una presentazione clinica compatibile con la nevralgia glossofaringea, anche con esami dentali e otorinolaringoiatrici normali, non esclude una sottostante eziologia maligna. Così, anche se i tumori sono dati come una possibile causa per GPN nel manuale di classificazione IHS (2a edizione), sono stati raramente descritti, ed è importante fornire esempi per le diverse patologie che possono innescare GPN. Inoltre, la sola risonanza magnetica del cervello non è sufficiente per escludere una causa secondaria di GPN. Un esame orofaringeo approfondito e l’imaging del collo con RM o TC dovrebbero essere ottenuti per questi casi. L’uso di FDG-PET è stato anche utile per identificare i cambiamenti metabolici che sono associati ai tumori.

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Brian M. Grosberg, MD

Hartford HealthCare Headache Center
West Hartford, CT
Department of Neurology
University of Connecticut School of Medicine
Farmington, CT

Sheena A. Mehta, PA-C

Hartford HealthCare Headache Center
West Hartford, CT

Peter H. Liu, PhD

Dipartimento di Medicina
Divisione di Ematologia/Oncologia
Tisch Cancer Institute
Icahn School of Medicine at Mount Sinai
New York, NY

Randall Owens, MD

Dipartimento di Oncologia Chirurgica
Mt Sinai Medical Center
New York, NY

Anne Williamson, PhD

Dipartimento di Ricerca
Hartford HealthCare
Hartford, CT

Disclosures

Il Dott. Grosberg ha ricevuto onorari da Amgen e Alder. La signora Mehta, il dottor Liu, il dottor Owens e il dottor Williamson non hanno relazioni finanziarie da rivelare.