Patch test in dermatologia occupazionale | Occupational & Environmental Medicine

Metodologia e problemi pratici

Anamnesi

È particolarmente importante informarsi sull’occupazione passata e presente (cioè, possibile contatto con allergeni industriali o irritanti), sugli hobby (per esempio, contatto con piante o animali), sui cosmetici e sui trattamenti attuali e precedenti (potenziali allergie a farmaci, per esempio, all’idrocortisone). Tutti i pazienti vengono consigliati sul motivo del test prima dell’applicazione dei cerotti (di solito è per indagare la possibilità di una causa allergica o di un contributo alla loro dermatite o eruzione).

I possibili effetti collaterali vengono spiegati: irritazione sulla schiena per la presenza dei cerotti, la produzione di una reazione eccessiva, il peggioramento della dermatite in un certo numero di casi, e la possibilità che raramente possano essere effettivamente sensibilizzati dal processo del test. In considerazione di quest’ultimo, è importante che vengano testate solo le sostanze rilevanti. Questo sarà deciso prendendo un’anamnesi.

Serie da testare

Questa dipenderà dal reclamo del paziente, ma può essere riassunta come segue:

Serie standard-Tutti i pazienti sono sottoposti a patch test su una serie standard di allergeni, come la serie standard internazionale, europea, nordamericana o del British Contact Dermatitis Group (BCDG). Queste includono un’ampia varietà di sostanze che si trovano sia in ambito industriale che domestico (riquadri 2 e 3).14 Alcuni pazienti dovranno essere testati anche con altri conservanti o veicoli, per esempio se usano cosmetici o lavorano con refrigeranti. Una serie di farmaci viene talvolta applicata a qualsiasi paziente che abbia ricevuto una qualsiasi forma di trattamento topico steroideo o antibiotico. La serie standard raccoglierà circa l’80% degli allergeni.15

Dermatite alle mani – Di solito la serie standard, possibilmente con serie aggiuntive di conservanti, veicoli e medicinali, a seconda dell’occupazione del paziente. Il paziente dovrebbe essere testato per qualsiasi sostanza aggiuntiva che porta con sé, adeguatamente preparato se necessario.

Parrucchieri – I parrucchieri con una dermatite professionale di solito hanno un coinvolgimento delle mani. Sono testati secondo lo standard, e in più ricevono la serie per parrucchieri. Non è usuale fare il patch test con le sostanze chimiche per parrucchieri che il parrucchiere può portare, perché non saranno nelle diluizioni appropriate e la maggior parte delle sostanze chimiche nelle concentrazioni appropriate sono già nella serie per parrucchieri.

Reagenti alle piante – I soggetti che si sospetta reagiscano a una pianta – per esempio le casalinghe, i fiorai o i giardinieri – vengono testati con la serie di piante oltre alla serie standard ed eventualmente con altri allergeni a seconda dei casi.

Lavoratori di metalli – I lavoratori di metalli costruiscono utensili e svolgono anche lavori al tornio. Sono esposti a oli minerali e refrigeranti. Devono essere testati secondo la serie standard, conservante e per veicoli e anche secondo la serie dell’olio e del liquido di raffreddamento insieme a conservanti extra. Devono anche essere testati con i loro oli refrigeranti. Questi dovranno essere diluiti al 50% e al 10% (in acetone se l’olio è un olio minerale (non solubile in acqua), in acqua se è un olio solubile in acqua). La preparazione delle diluizioni deve essere effettuata da una farmacia per gli oli minerali. Il paziente dovrà fornire le schede tecniche. Le schede tecniche dovrebbero essere sempre disponibili e consultate ogni volta che un prodotto chimico di tipo industriale viene applicato a un paziente.

Panificatori e cuochi – Oltre alla serie standard, i panificatori e i cuochi sono testati per la serie da forno e forse per ulteriori conservanti e aromi.

Dermatite ai piedi – I lavoratori possono essere allergici alle calzature di protezione. Oltre allo standard, i pazienti con dermatite ai piedi sono testati alla serie delle scarpe e spesso anche alla serie dell’abbigliamento e dei coloranti.

Lavoratori esposti alla plastica – Oltre allo standard, questi pazienti sono testati alla serie dei plastificanti e della colla, dopo aver controllato le sostanze chimiche a cui sono esposti.

Reazioni all’abbigliamento o ai coloranti – Alcuni pazienti possono reagire all’abbigliamento protettivo. I siti di queste reazioni sono di solito sotto le braccia, intorno alla vita o all’inguine, ma possono essere ovunque sulle parti del corpo coperte dai vestiti, comprese le braccia e le gambe. I vestiti neri o blu scuro sono i soliti colpevoli. Oltre al solito standard, viene applicata anche la serie di abbigliamento e tintura. Se si sospetta un particolare capo d’abbigliamento, allora un quadrato di 2 cm di diametro del materiale dovrebbe essere applicato con nastro Scanpore sul dorso.

Reazioni ai guanti di gomma – I pazienti che hanno reagito ai guanti di gomma devono essere testati con la serie standard e possibilmente con gli allergeni dei conservanti, dei veicoli e dei farmaci se hanno avuto una qualsiasi forma di trattamento topico o usato creme per le mani. Inoltre, potrebbero essere testati alla serie di gomma, anche se questo viene spesso applicato al momento della lettura dei due giorni, quando si è avuto la possibilità di vedere se le miscele di gomma sono venute fuori. Questi pazienti dovrebbero anche aver fatto un test radioallergico (RAST) al lattice e potrebbero anche aver bisogno di prick test al lattice. Inoltre, possono essere testati su un pezzo di guanto e sulla fodera del guanto applicati alla superficie della pelle (in quadrati di 2 cm su Scanpore).

Test dei prodotti propri dei pazienti

I prodotti per la cura delle mani, come le creme emollienti, possono essere solitamente applicati “così come sono”. I saponi non dovrebbero essere testati. I prodotti chimici industriali devono essere testati solo se il materiale è stato consegnato prima del patch test, e le schede tecniche sono state esaminate dal dermatologo e i materiali inviati alla farmacia con i moduli appropriati. I materiali di pulizia e le sostanze di composizione sconosciuta non vengono mai testati. Le sostanze chimiche potenzialmente irritanti o tossiche non devono essere testate perché possono bruciare la schiena del paziente. Ciò include fondenti, sostanze chimiche caustiche, solventi, acidi e alcali.

Lettura delle reazioni al patch test

I materiali da sottoporre al patch test vengono posizionati su camere Finn da 8 mm su nastro Scanpore, e poi fissati sulla parte superiore della schiena (fig 2), avendo cura di prendere nota della posizione degli allergeni testati. I cerotti vengono lasciati per due giorni. Vengono poi rimossi, marcati e letti con un’altra lettura a quattro giorni: queste sono le tempistiche ottimali.16 Il problema maggiore nella lettura dei patch test è quello di differenziare le reazioni irritanti (che non hanno valore diagnostico) da quelle allergiche (fig 3). Alcune sostanze sono note per produrre facilmente reazioni irritanti – per esempio, carba mix, fragrance mix, alcoli di lana, glutaraldeide e perossido di benzoile. I pazienti con eczema atopico spesso producono reazioni irritanti al solfato di nichel, al cloruro di cobalto e al bicromato di potassio. I saponi liquidi, anche se diluiti, possono produrre cambiamenti irritanti. Ci sono una varietà di tipi di reazioni irritanti – alcune possono sembrare identiche alle reazioni allergiche. La convenzione riconosciuta per la registrazione delle reazioni al patch test è la seguente:

+/- dubbio: solo un debole eritema

+ debole: eritema, forse papule

++ forte: vescicole, infiltrazione

+++ estremo: bolloso

IR: irritante

Al momento della lettura dei quattro giorni, vengono spiegati al paziente i risultati e la loro eventuale rilevanza. Vengono date delle schede informative. Occasionalmente i pazienti possono sviluppare una reazione “tardiva” – per esempio 1-3 settimane dopo l’applicazione dei cerotti. I sali d’oro sono la causa principale di questo fenomeno. Se la reazione si verifica 2-4 settimane dopo l’applicazione, questo può indicare che si è verificata una sensibilizzazione. Se si sviluppa una reazione tardiva, spesso si organizza un nuovo patch test dopo un periodo adeguato (per esempio, quattro settimane) poiché può essere difficile decidere esattamente quale allergene ha prodotto la reazione tardiva.

Test di ipersensibilità immediata (tipo I)

Alcune proteine e sostanze chimiche provocano un’orticaria immediata. Il rilascio di istamina dei mastociti o di altri mediatori può essere mediato o meno dalle IgE. Prurito, eritema e siero appaiono entro pochi minuti e durano alcune ore. I contatti professionali includono il lattice nei guanti di gomma, gli alimenti (per esempio, pesce, patate, uova, farina, spezie, carni e numerosi frutti), il balsamo del Perù (un profumo e agente aromatizzante) e la saliva animale. La dermatite da contatto può coesistere. L’orticaria da contatto con il lattice è attualmente un problema importante negli operatori sanitari e in altre persone che indossano guanti di lattice.1718

Il test del mattone rileva l’ipersensibilità immediata (tipo I) ed è mediato dal rilascio mediato dalle IgE dell’antigene di sostanze vasoattive dai mastociti della pelle. Piccole gocce di soluzioni di antigene preparate commercialmente sono poste su aree marcate sull’avambraccio e pungono la pelle. I siti sono ispezionati a 15 minuti e un risultato positivo è considerato, per convenzione, come uno che mostra un wheal di 4 mm o superiore. I pazienti dovrebbero aver smesso gli antistaminici 48 ore prima del test. I prick test mostrano una certa correlazione con il RAST, che rileva le IgE specifiche dell’allergene, ma nessuno dei due test è completamente affidabile. Il rischio di anafilassi è molto ridotto, ma le strutture di rianimazione, compresa l’adrenalina (epinefrina) per iniezione intramuscolare e l’ossigeno, sono obbligatorie.