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DISCUSSIONE
I corpi estranei ingeriti accidentalmente sono un problema comune. La maggior parte degli IFB passa senza problemi attraverso il tratto gastrointestinale e viene espulsa nelle feci entro 1 settimana. L’ingestione di corpi estranei si verifica generalmente nell’infanzia, ma può essere vista anche negli adulti. Negli adulti, gli IFB sono solitamente riscontrati negli alcolisti, negli anziani con dentiere, nei tossicodipendenti, nei prigionieri, negli individui con disturbi mentali o difficoltà di apprendimento, nelle persone con abitudini alimentari veloci e nei lavoratori come i falegnami e i sarti che tendono a tenere in bocca piccoli oggetti taglienti. Le persone anziane possono avere difficoltà ad usare la dentiera e, poiché il senso del palato è diminuito, possono diventare inclini all’ingestione di FB. Generalmente i pazienti non ricordano di aver ingerito un corpo estraneo e questo viene solitamente rilevato su studi di imaging radiologico, durante la chirurgia o nell’esame patologico dei campioni chirurgici. Entrambi i pazienti qui presentati non ricordano alcuna ingestione di FB. Sebbene il primo caso fosse un individuo anziano che portava la dentiera e aveva comorbidità, il secondo caso era una giovane donna senza precedenti disturbi mentali o fisici. Tuttavia, alla fine ha ammesso di essere una mangiatrice veloce.
L’American Society for Gastrointestinal Endoscopy classifica l’IFB come: (1) impatti di bolo alimentare, di solito carne; (2) oggetti contundenti, come le monete; (3) oggetti lunghi, più lunghi di 6-10 cm come gli stuzzicadenti; (4) oggetti appuntiti, come lische di pesce o piccole ossa; (5) batterie di dischi; e (6) pacchetti di narcotici, avvolti in plastica o lattice. I tipi di IFB variano a seconda delle differenze regionali e delle abitudini alimentari. Per esempio, l’ingestione di lische di pesce è più comune nei paesi orientali, mentre gli impatti da bolo di carne si vedono soprattutto nei paesi occidentali. Gli IFB più comuni sono prodotti alimentari o loro parti, come lische di pesce, frammenti di ossa o bezoari vegetali e stuzzicadenti. Anche se generalmente le ossa ingerite vengono digerite o passano senza problemi attraverso il tratto gastrointestinale entro 1 settimana, raramente possono verificarsi complicazioni come impattazione, perforazione o ostruzione. La perforazione gastrointestinale si verifica in meno dell’1% di tutti i pazienti. La possibilità di perforazione è associata alla lunghezza e alla nitidezza dell’oggetto ingerito. Le ossa appuntite ingerite, le lische di pesce e di pollo possono portare alla perforazione intestinale e alla peritonite. Goh et al affermano che la maggior parte dei corpi estranei che hanno causato la perforazione del tratto gastrointestinale erano di origine alimentare, come ossa di pesce, ossa di pollo, frammenti di ossa o conchiglie. Un altro studio sull’IFB ha trovato che una lisca di pesce era il corpo estraneo più frequentemente incontrato che causava la perforazione del tratto gastrointestinale. In alcune culture o religioni, le persone preferiscono mangiare tutte le parti del pesce e quindi l’ingestione di lische di pesce e le relative complicazioni sono comuni in queste popolazioni. Le perforazioni GI causate da una lisca di pollo sono riportate meno frequentemente. Inoltre, in letteratura sono state definite diverse complicazioni GI causate da ossa di pollame, ossa di anatra, ossa di coniglio e frammenti di ossa di carne.
Anche se le perforazioni intestinali possono verificarsi in qualsiasi parte del tratto intestinale, il sito più comune è in corrispondenza di un’angolazione acuta o un restringimento fisiologico, come la regione ileocecale e la giunzione rettosigmoidea. È stato riportato che l’ileo era il sito di perforazione nell’83% dei casi. Goh et al hanno registrato il sito più comune di perforazione intra-addominale come l’ileo terminale nel 38,6%. La perforazione del digiuno è meno frequente e la sua incidenza è di circa il 14,3%. I fattori predisponenti per la perforazione o altre complicazioni sono malattie intestinali, aderenze, malattie diverticolari, malattie infiammatorie intestinali, tumori intestinali, ernie della parete addominale e un’ansa cieca dell’intestino. Glasson et al hanno riportato un caso di diverticolo sigmoideo perforato causato da un osso di pollo. Akhtar et al hanno riportato 3 casi con perforazione intestinale causata da ossa di pollo, due casi avevano un’ernia e l’altro caso aveva diverticolite. Nel loro case report e nella revisione della letteratura, McGregor et al hanno presentato un caso in cui la diagnosi clinica di un carcinoma precedentemente non diagnosticato è stata stabilita sulla base di una perforazione del colon risultante da un osso di pollo/pollame ingerito e hanno anche riportato 3 casi simili in letteratura.
Non c’erano disturbi intestinali o addominali nei nostri casi, ma hanno detto di sperimentare stitichezza di tanto in tanto. Le perforazioni intestinali possono presentarsi con diverse manifestazioni cliniche, come ascessi intra-addominali, fistola anale o ascesso rettale, fistole coloenteriche, colovescicali o rettocutanee, e addome acuto. Una presentazione clinica molto interessante riportata in letteratura è una fistola aortocolica. Anche se generalmente il FB anale o rettale si impegna transanalmente e sono possibili cause di dolore anale, l’osso di pesce ingerito è stato riportato per portare ad ascessi perianali, fistole anali e grave dolore anale. Adufull ha riferito che le ossa di pollo ingerite e i frammenti di ossa di carne possono anche causare dolore anale, formazione di ascessi e fistole anali. Cash et al hanno anche riportato un ascesso anorettale e una fistola causati da ossa di pollo ingerite; hanno affermato che uno sfintere anale parzialmente chiuso contro le contrazioni rettali potrebbe portare a questi disturbi.
IFB di solito si presenta con sintomi non specifici e diversi sintomi clinici possono verificarsi nei pazienti. Il dolore addominale è il reclamo più comune (95%), seguito da febbre (81%) e peritonite localizzata (39%). Gli altri sintomi che possono verificarsi sono nausea, vomito, ematochezia e melena. La perforazione intestinale e l’addome acuto chirurgico possono portare a diagnosi errate con altre condizioni che causano malattie addominali chirurgiche, come l’appendicite acuta, la diverticolite o l’ulcera peptica perforata. La diagnosi preoperatoria più comune è l’addome acuto di origine incerta. Le perforazioni gastriche, duodenali o del colon possono presentarsi come eventi più cronici, come una massa addominale o un ascesso. Di solito i medici non possono stabilire una diagnosi preoperatoria perché il paziente non può ricordare l’ingestione di un corpo estraneo.
Il nostro primo caso si è presentato con un dolore addominale acuto e il secondo con un forte dolore anale, soprattutto durante la defecazione. Generalmente, nessuna immagine specifica viene rilevata dai metodi di imaging. Il gas addominale libero dovuto al pneumoperitoneo, la raccolta di liquido addominale, i livelli di gas-fluido dovuti all’ostruzione intestinale o l’immagine dell’osso di pollo facilitano la diagnosi preoperatoria.
Il gas libero è raramente rilevato sulle radiografie addominali; era presente solo nel 20% dei casi con perforazione. Secondo gli studi, il grado di radiopacità delle ossa di pesce ingerite varia a seconda della specie del pesce. Uno studio prospettico su 358 pazienti con ingestione di lische di pesce ha rivelato che una radiografia semplice aveva una sensibilità di solo 32%. Le lische di pesce ingerite sono trascurate dalle radiografie in quanto sono minimamente radiopache e il tessuto infiammatorio adiacente o i fluidi interferiscono con l’immagine dell’osso di pesce.
L’ecografia può rilevare anche le FB non radiopache, come le lische di pesce e gli stuzzicadenti, in base alla loro alta riflettività e all’ombra posteriore variabile. Sono stati riportati casi di FB ingeriti definiti dagli US. I cambiamenti del fluido intra-addominale e dei tessuti adiacenti possono essere visti usando gli US.
La TAC addominale può rilevare ancora più dettagli, come l’ostruzione intestinale, il pneumoperitoneo, una parete intestinale ispessita o un corpo estraneo. Goh et al hanno riferito, nel loro studio di sette pazienti con perforazioni dell’osso di pesce, che una diagnosi corretta è stata fatta in cinque dei sette rapporti radiologici originali. Tuttavia, su una revisione retrospettiva delle scansioni, le lische di pesce potevano essere identificate in tutti i casi, apparendo tipicamente come una lesione lineare calcificata circondata da un’area di infiammazione.
In questo rapporto, la radiografia addominale del primo caso è stata valutata come normale, l’ecografia e la TAC hanno mostrato solo liquido intra-addominale e quindi la valutazione preoperatoria non era diagnostica. Tuttavia, nella valutazione postoperatoria della TAC, i radiologi hanno rilevato una lesione radiopaca nell’ileo terminale. Nel secondo caso, non è stato eseguito alcun esame radiografico poiché l’esame radiografico era insufficiente a rivelare FB non radiopachi e altre complicazioni intra-addominali. Abbiamo preferito solo la TAC per i metodi di imaging. La TAC non ha rivelato alcuna patologia tranne una lesione di densità ossea nel retto.
Solo l’1% dei FB complicati ingeriti nel tratto gastrointestinale richiede un intervento chirurgico; dal 10% al 20% di essi vengono rimossi con successo con metodi non operativi come l’endoscopia. Se il corpo estraneo si trova nella regione ano-rettale, viene facilmente rimosso tramite proctosigmoidoscopia o per via digitale. Watanabe et al hanno individuato una lisca di pesce bloccata nella parete del colon sigmoideo tramite sigmoidoscopia e l’hanno rimossa con una trappola per sigmoidoscopia.
Negli ultimi anni, la laparoscopia è stata utilizzata con successo per la rimozione di corpi estranei intraperitoneali e intraluminali. La laparoscopia è meno invasiva della laparotomia e quindi può essere una buona scelta per la rimozione del FB. Hur et al hanno riportato due casi di peritonite causata da ossa appuntite che perforano il tratto intestinale e le ossa sono state rimosse con successo tramite laparoscopia. Il trattamento chirurgico si basa sulla rimozione del FB e sul lavaggio peritoneale. L’intervento chirurgico appropriato viene deciso in base alla posizione anatomica della perforazione o ad altri risultati clinici patologici, come la sutura primaria di un segmento intestinale perforato, la resezione intestinale e una procedura di Hartman. Il trattamento antibiotico dovrebbe anche essere aggiunto al trattamento chirurgico. In generale, i chirurghi preferiscono la resezione; l’uso di suture primarie è raro in letteratura. In presenza di qualsiasi disturbo chirurgico accompagnato, come ernie della parete addominale, diverticolite o tumore del sigmoide, viene eseguito un trattamento appropriato.
Quando una fistola o un ascesso perianale o una fistola colovescicale è causata da un FB, dopo la rimozione del FB, l’ascesso può essere drenato e la fistola può essere operata. Aduful ha anche riportato due casi di ossa inghiottite che hanno causato dolore anale e fistola anale.
Il nostro primo caso era un addome chirurgico acuto; era una paziente anziana con disturbi cardiaci, respiratori e renali. Gli anestesisti hanno valutato la paziente usando la classificazione dell’American Society of Anesthesiologists (ASA), ASA-4, e quindi è stata preferita una laparotomia, che era un intervento veloce e un metodo ben noto. La laparoscopia non è stata preferita a causa delle condizioni tecniche. Durante l’operazione, è stata osservata una perforazione dell’ileo da parte di un frammento d’osso e un liquido purulento diffuso a livello addominale. Il caso non era adatto alla riparazione primaria, abbiamo ritenuto che l’anastomosi potesse rappresentare un rischio e quindi è stata eseguita la resezione e l’ileostomia terminale. Nel secondo caso, poiché si sospettava un FB ed è stato fatto un attento esame rettoscopico sotto sedazione, il frammento osseo colpito è stato visto e rimosso.
Le complicanze dovute a frammenti ossei ingeriti non sono comuni e la diagnosi preoperatoria rimane una sfida. L’anamnesi del paziente può essere fuorviante e i sintomi clinici non sono specifici. Possono presentarsi con diverse manifestazioni cliniche nell’intestino. Il frammento osseo ingerito può causare una perforazione intestinale in qualsiasi sito, dal digiuno al margine anale, ostruzione e formazione di fistole. Un clinico esperto dovrebbe sospettare tali condizioni in presenza di alcuni fattori predisponenti, come un’alimentazione rapida e l’uso di dentiere negli anziani, e dovrebbe considerare varie opzioni chirurgiche.