PMC
DISCUSSIONE
Dopo il posizionamento dell’impianto nella mastoplastica additiva, si formano capsule di fibre di collagene strettamente intrecciate intorno al corpo estraneo, che circondano l’impianto. Nella contrattura capsulare, la risposta fisiologica dei fibroblasti diventa iperreattiva attraverso le interazioni con le cellule infiammatorie e la matrice extracellulare.6 La formazione di biofilm microbici è attualmente ampiamente accettata come causa dell’infiammazione cronica e della conseguente contrattura capsulare.7 Il biofilm consiste in batteri racchiusi in una matrice di polisaccaridi di loro produzione. La struttura del biofilm permette ai batteri di aderire densamente alle superfici protesiche e biologiche, conferendo al contempo resistenza agli antibiotici e alle difese dell’ospite.7,8
Il massaggio del seno e le tecniche di spostamento dell’impianto sono metodi postoperatori che sono stati raccomandati per prevenire la formazione della contrattura capsulare nonostante le prove limitate. Alcuni chirurghi raccomandano di spostare l’impianto per mantenere la tasca del seno, mentre altri usano la compressione per appiattire l’impianto e aumentare la sua superficie.3 Si è ipotizzato che il massaggio del seno prevenga la contrattura capsulare interrompendo la formazione capsulare postoperatoria ed effettuando uno spostamento antinfiammatorio.9 Più specificamente, le manovre di Vinnik2 avevano lo scopo di espandere la capsula anteriormente e verso l’inserzione del pettorale, che è dove spesso inizia la contrattura; le manovre per l’espansione inferiore non erano necessarie, a causa dell’effetto della gravità sul seno in piedi. Riddle4 suggerisce che la tecnica di massaggio è più importante della durata degli esercizi praticati; la pressione dovrebbe essere esercitata sul seno centralmente e in tutte le posizioni in senso orario per spostare il seno e mantenere la massima superficie della capsula fibrosa.
Conversamente, alcuni scettici ritengono che il massaggio al seno possa aumentare il tasso di contrattura capsulare aumentando l’attività dei fibroblasti e l’infiammazione. La letteratura riguardante l’aumento della suscettibilità alla contrattura con il massaggio dell’impianto e le tecniche di spostamento è carente. Tuttavia, un sondaggio di Hidalgo e Sinno10 condotto nell’aprile 2015 ha rivelato che il 61,5% dei 1067 chirurghi plastici che hanno risposto raccomanda ancora il massaggio postoperatorio.
Prima di confrontare i tassi di contrattura del seno, è importante capire che le decisioni intraoperatorie riguardanti la tecnica chirurgica e la scelta della protesi influenzano gli esiti della contrattura. L’incisione IMF presenta il più basso rischio di contrattura capsulare rispetto ad altre vie chirurgiche nella mastoplastica additiva, il che è dovuto ad una minore contaminazione batterica dai dotti mammari.7,11 Una superficie liscia della protesi mammaria, al contrario di una superficie strutturata della stessa, può determinare una minore adesione batterica e conseguente contrattura del seno.12 Tuttavia, una meta-analisi più recente ha dimostrato che le protesi mammarie strutturate comportano tassi di contrattura inferiori.6 Infine, il piano della tasca può essere un altro potenziatore della contrattura capsulare – le protesi subglandolari hanno un tasso maggiore di contrattura capsulare rispetto alle protesi sottomuscolari e subfasciali, molto probabilmente a causa degli strati di tessuto aggiuntivi che separano l’impianto dal tessuto ghiandolare del seno.6
Mentre gli studi di Vinnik2 e Hipps et al3 erano i più simili per quanto riguarda la tecnica chirurgica, la protesi dell’impianto e la tecnica di massaggio, hanno dato risultati opposti per quanto riguarda l’efficacia degli esercizi di espansione della capsula nel ridurre il tasso di contrattura capsulare. Vinnik2 ha riportato una minore incidenza di contrattura capsulare con gli esercizi (28% vs 58%), mentre Hipps et al3 hanno riportato un tasso di contrattura capsulare maggiore (35% vs 30%). Tuttavia, Vinnik2 ha combinato gli esercizi di espansione capsulare con l’uso di triamcinolone e non ha valutato l’efficacia dei soli esercizi di espansione capsulare. Anche Hipps et al3 hanno instillato steroidi intraoperatoriamente, ma i dati non specificano quali coorti di pazienti abbiano ricevuto solo steroidi, solo massaggio o entrambi. Poiché è noto che gli steroidi diminuiscono il tasso di contrattura capsulare, una possibile spiegazione è che gli esercizi di espansione capsulare possano aumentare gli effetti del triamcinolone. Sia Vinnik2 che Hipps et al3 hanno iniziato gli esercizi 2 settimane dopo l’intervento, anche se la formazione della capsula può iniziare già dal terzo giorno postoperatorio.5
I risultati degli altri studi citati sono più difficili da interpretare e confrontare a causa delle variazioni nella tecnica di esercizio, nella frequenza e nell’inizio. Becker e Prysi5 non hanno descritto l’esercizio in dettaglio, mentre gli studi di Vinnik,2 Hipps et al,3 e Riddle4 hanno tutti impiegato esercizi quotidiani di espansione della capsula con 3 manovre eseguite due volte al giorno. Vinnik2 e Hipps et al3 hanno iniziato questi esercizi 2 settimane dopo l’intervento, mentre Riddle4 e Becker e Prysi5 hanno iniziato i massaggi rispettivamente al secondo e terzo giorno postoperatorio. Gli esercizi prescritti da Riddle4 erano più complessi di quelli di Vinnik2 ; questi esercizi prevedevano manovre multiple che lavoravano in senso orario intorno all’intero seno, al contrario di quelli di Vinnik2 che consistevano in 3 manovre in totale. Riddle4 ha anche studiato un numero minore di pazienti (40 soggetti totali) rispetto a Vinnik2 (80 soggetti totali) e Hipps et al3 (453 soggetti totali), il che può aver contribuito alla differenza nel tasso di contrattura capsulare.
In letteratura esistono altre varianti di esercizi di massaggio al seno. Barker e Schultz13 hanno descritto esercizi una volta al giorno con 3 manovre: spingere la capsula del seno nella cavità superiore, contro la parete laterale e contro la parete mediale per 3 minuti ciascuno. Barker e Schultz13 aggiunsero un ulteriore esercizio, che consisteva nel far sdraiare la paziente sul suo seno sul pavimento per un periodo di 30 minuti al giorno. Barker e Schultz13 non si sono occupati dei tempi di inizio del massaggio dopo l’intervento o del numero totale di pazienti valutati, ma hanno riportato una percentuale ridotta di contrattura capsulare dal 35% al 5% nei casi di aumento del seno non complicati.
In aggiunta alle differenze esistenti nel massaggio del seno, la compliance della paziente è un’altra variabile da considerare. Dei 4 studi, solo Riddle4 ha riferito che tutti i soggetti hanno seguito il regime di esercizio quotidianamente, anche se non hanno cronometrato il periodo di esercizio per tutti i 5 minuti.
In definitiva, la tecnica di massaggio e la frequenza sono qualitative e soggette alle preferenze del medico. In un articolo più recente, Becker e Springer12 hanno riportato una diminuzione dell’incidenza della contrattura capsulare dal 20% a meno del 2% nei loro casi di aumento del seno negli ultimi 15 anni. Le raccomandazioni post-operatorie aggiornate di Becker e Prysi5 comprendono il movimento precoce della protesi (una tecnica più dirompente rispetto agli esercizi di “massaggio” del seno) 3 volte al giorno a partire da 2 giorni dopo l’intervento, anziché 2 settimane; i movimenti dovrebbero essere eseguiti in modo più aggressivo se si nota una compattezza del seno. Al contrario, Burkhardt14 non raccomanda più il massaggio mammario post-intervento a causa della mancanza di prove biologiche e cliniche della sua efficacia; lo sviluppo di una contrattura capsulare dopo l’esecuzione di esercizi di massaggio mammario spesso fa sentire le pazienti falsamente e inutilmente come se fossero in difetto. Più della metà dei chirurghi può raccomandare esercizi di massaggio mammario dopo la mastoplastica additiva, ma esiste una variazione significativa dei tempi, dell’inizio e della tecnica.10