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In un pomeriggio particolarmente caldo all’inizio dell’anno scorso, una coppia – a piedi nudi e con abiti laceri – è entrata nei servizi di emergenza del National Institute of Mental Health and Neurosciences (NIMHANS), un ospedale neurosanitario pubblico di Bangalore, India. La donna teneva in braccio un bambino malato e il suo compagno maschio lo seguiva con altri due bambini al seguito.
Al bambino è stata diagnosticata l’encefalite da rabbia – apparentemente acquisita attraverso il morso di un cane randagio un mese prima, per il quale non sono state richieste cure mediche. La triste prognosi è stata comunicata ai genitori, che erano lavoratori migranti in città. Il bambino è morto entro due ore dal ricovero. Tuttavia, non c’era nessuno a reclamare i resti mortali del piccolo; i genitori avevano lasciato discretamente i locali dell’ospedale e non potevano essere rintracciati. Il corpo giaceva nella camera mortuaria, non reclamato per diverse settimane prima di essere cremato dalla polizia.
Il costo della cremazione di un bambino morto potrebbe essere meglio utilizzato per sfamare altre bocche affamate – questa è la dura realtà affrontata da molte madri in India, il loro dolore intorpidito dalla povertà.
La rabbia, una malattia mortale, ma prevenibile quasi al 100% con una tempestiva e appropriata profilassi post-esposizione (PEP), continua a uccidere circa 20.000 persone ogni anno in India, rappresentando quasi un terzo delle 61.000 morti umane globali dovute alla rabbia. Questa cifra può essere una sottostima perché la rabbia non è una malattia notificabile in India, e la sorveglianza sistematica per la rabbia animale e umana non viene fatta.
Queste tragiche morti continuano ad accadere principalmente perché la maggior parte delle vittime non riceve la vaccinazione antirabbica, e alcuni di quelli che lo fanno non completano il corso completo. Inoltre, l’uso delle immunoglobuline antirabbiche (RIG) è abissalmente basso. Questa grave lacuna nella PEP può essere attribuita alla mancanza di consapevolezza sulla potenziale gravità dei morsi di animali e sulla necessità di una pronta PEP nella comunità, così come tra i professionisti medici e una fornitura irregolare di vaccini antirabbici e RIG, in particolare nelle strutture sanitarie di base. Inoltre, alcune vittime di morsi di cane non possono permettersi il costo della PEP o possono ricorrere a pratiche di trattamento indigene.
All’altra estremità dello spettro triste dello scenario della rabbia in India, una scoperta incredibilmente paradossale è emersa nel recente passato. La sopravvivenza dalla rabbia umana (anche se con gravi deficit residui) è stata riportata in 6 pazienti negli ultimi 6 anni dall’India, quasi sconosciuta fino al 2010, tranne un singolo caso di recupero parziale dalla rabbia riportato nel 2002. È un fatto ben noto che la sopravvivenza dalla rabbia è estremamente rara, e solo circa 15 sopravvissuti umani dalla rabbia sono stati riportati a livello globale. Infatti, abbiamo assorbito i principi della diagnosi della rabbia come studenti di medicina decenni fa: “Se un paziente ha la rabbia, morirà nei prossimi giorni; se non muore, non ha la rabbia!”
Il laboratorio di neurovirologia del NIMHANS, Bangalore, un centro di collaborazione dell’OMS per il riferimento e la ricerca sulla rabbia, riceve campioni da casi di rabbia umana clinicamente sospetti in tutta l’India per la conferma diagnostica. Oltre ai 6 sopravvissuti segnalati dal 2010, in un periodo di 3 anni (2012-2014), 6 pazienti sono stati segnalati per avere avuto una sopravvivenza prolungata di 2 settimane a 3 mesi dopo l’inizio della malattia, inusuale nelle vittime della rabbia, per le quali l’intervallo medio dall’inizio della malattia clinica alla morte è stato segnalato essere di 5,7 giorni nella rabbia furiosa e 11 giorni nella rabbia paralitica. Almeno alcuni altri, se non molti di questi casi, potrebbero non essere segnalati da vari ospedali in India, probabilmente per la mancanza di una conferma di laboratorio della rabbia, che rimane una sfida.
Cosa potrebbe spiegare il recente aumento insolito di sopravvissuti alla rabbia umana in India?
Mentre le strutture sanitarie pubbliche – l’unica scelta per la popolazione socioeconomicamente svantaggiata in India – possono essere trovate carenti, soprattutto nelle zone rurali, in una netta contraddizione, diversi istituti medici privati e alcuni pubblici che offrono assistenza medica di livello mondiale sono stati riconosciuti in India nell’ultimo decennio o giù di lì. Oltre ad essere un centro per il turismo medico, queste strutture mediche avanzate sono accessibili ad un segmento considerevole della popolazione indiana che è economicamente sicura e coperta da un’assicurazione sanitaria. L’accesso a eccellenti strutture di cura intensiva e un approccio aggressivo di gestione con cure di supporto può essere uno dei fattori più importanti che contribuiscono alla sopravvivenza prolungata dei casi di rabbia umana in India nel recente passato. Alcuni di questi pazienti avevano manifestazioni cliniche atipiche, e la disponibilità di strutture diagnostiche antemortem e gli sforzi dei medici curanti per ottenere una conferma di laboratorio intravitam potrebbero anche aver giocato un ruolo critico. È probabile che la sopravvivenza ben pubblicizzata e il recupero quasi completo di un’adolescente negli Stati Uniti utilizzando il “protocollo Milwaukee” nel 2004 dopo aver sviluppato la rabbia può aver fornito un impulso per i medici a tentare una gestione aggressiva della rabbia umana.
Purtroppo, “sopravvivenza” non è sempre stato sinonimo di “recupero”, e tutti tranne uno dei sopravvissuti umani riportati in India sono rimasti con risultati funzionali poveri – un evento tragico con gravi ripercussioni a lungo termine per i familiari. I medici e gli operatori sanitari si trovano quindi di fronte all’angosciante dilemma se “trattare o non trattare” i pazienti con una diagnosi di rabbia. La maggior parte degli ospedali pubblici non può giustificare la spesa di risorse già limitate per un paziente con la rabbia che ha possibilità statisticamente trascurabili di recupero completo, portando a diverse sfide mediche, etiche, legali, sociali ed economiche.
I risultati medici attuali, tuttavia, non predicono i risultati medici futuri, come è ampiamente evidente dai lodevoli progressi della medicina negli ultimi decenni. I lugubri risultati funzionali nella maggior parte dei pazienti indiani con rabbia non dovrebbero paralizzare il progresso nella ricerca di salvare preziose vite umane. Inoltre, un recupero quasi completo è stato riportato anche in alcuni sopravvissuti alla rabbia in India e altrove.
Attualmente, la maggior parte dei pazienti con una diagnosi sospetta di rabbia sono indirizzati agli “ospedali di isolamento” statali, che non possono offrire molto tranne una morte dignitosa sotto forma di un letto d’ospedale assegnato. Il triage incrementale dei potenziali candidati per una gestione aggressiva e il loro rinvio a ospedali pubblici terziari con strutture mediche avanzate dovrebbe essere praticato in ambienti con risorse limitate in India per concentrare gli sforzi sui soggetti che hanno maggiori probabilità di essere sopravvissuti – giovani, individui immunocompetenti con vaccinazione precedente, comparsa precoce della rabbia, anticorpi neutralizzanti nel CSF e nel siero, e malattia neurologica lieve all’inizio della terapia. Inoltre, gli istituti medici in India impegnati nella gestione della rabbia umana dovrebbero incoraggiare gli studi clinici con nuovi e promettenti antivirali e/o biologici e motivare i ricercatori ad esplorare nuove strategie terapeutiche – un raggio di speranza per le sfortunate vittime di questa malattia virtualmente fatale. Alcuni istituti medici accademici pubblici e anche privati in India saranno certamente pronti a raccogliere questa sfida.
Più importante però, l’attenzione sul trattamento e la gestione della rabbia non dovrebbe distogliere l’attenzione dall’obiettivo principale, che è indiscutibilmente la “prevenzione” della rabbia umana.
L’immunizzazione pre-esposizione di routine almeno della popolazione più vulnerabile – i bambini – dovrebbe essere presa in considerazione, anche se può sembrare assurdo in un paese in cui la maggior parte delle morti per rabbia umana è nota per la mancanza di PEP.
C’è una carenza acuta di prodotti biologici per la rabbia, specialmente RIG, riportata di tanto in tanto da diversi stati in India. Anche l’OMS riporta una carenza critica di RIG in tutto il mondo. Questo perché sia il RIG equino che quello umano possono essere prodotti solo in quantità limitate per diversi motivi. In India, solo la RIG equina è prodotta internamente a causa degli alti costi di produzione della RIG umana. Nel recente passato, vari studi e prove cliniche hanno riportato la produzione e la valutazione di anticorpi monoclonali umani che sono ugualmente o più potenti della RIG e sono stati trovati come promettenti sostituti che possono abbassare notevolmente il costo della PEP. Uno di questi prodotti, fabbricato dal Serum Institute of India, sarà lanciato quest’anno e si spera che risolva la crisi del RIG in India, almeno in una certa misura.
Per affrontare la carenza di vaccini, l’India ha bisogno di aumentare la produzione indigena di moderni vaccini da coltura cellulare. Ancora più importante, la vaccinazione intradermica, che abbassa significativamente il costo della PEP, dovrebbe essere estesa a più aree in vari stati. Questo può essere ottenuto con la formazione del personale medico e infermieristico in questa tecnica. La Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI) attualmente non sostiene il finanziamento per i vaccini contro la rabbia o le immunoglobuline; tuttavia, recentemente ha deciso di investire nella ricerca sulla fattibilità del supporto GAVI per i vaccini contro la rabbia.
Le morti per rabbia sono sparse e, purtroppo, non riescono mai a raccogliere l’attenzione critica che un’epidemia o un focolaio possono ottenere, che è uno dei motivi per cui la rabbia continua ad essere una malattia trascurata in India, nonostante continui a causare una significativa mortalità umana. Recentemente, tuttavia, il Ministero della salute e del benessere familiare del governo indiano ha avviato il programma nazionale di controllo della rabbia nell’ambito del 12° piano quinquennale, che ha componenti sia animali che umane. Aumentare la consapevolezza della rabbia e della PEP tra il pubblico e gli operatori sanitari dovrebbe essere al primo posto nella loro agenda per prevenire tragiche morti umane.