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Discussione
Questo studio descrive il repertorio comportamentale e il funzionamento di un gruppo di neonati esposti al metadone in-utero in relazione alla storia materna di abuso di sostanze, all’esposizione al metadone e/o ad altre sostanze lecite/illecite, e alla necessità del neonato di un trattamento farmacologico per la NAS.
In questo campione, non ci sono state correlazioni significative tra la dose di metadone al momento del parto o la dose cumulativa di metadone gestazionale e il repertorio neurocomportamentale dei neonati al terzo giorno di vita come misurato utilizzando il NNNS. Questi risultati supportano i risultati di studi precedenti che suggeriscono una mancanza di relazione tra la dose materna di metadone al momento del parto o la dose cumulativa di metadone gestazionale e la gravità della NAS misurata dal Finnegan (23,24,25), anche se questo è stato contestato da altri ricercatori (26). Tuttavia, i risultati del modello multivariato in questo studio hanno rivelato che il numero di giorni gravidi di metadone potrebbe avere un leggero effetto positivo su diverse aree del funzionamento del neonato come l’autoregolazione, la qualità del movimento, l’eccitazione, l’eccitabilità e lo stato di stress sulla NNNS. La ragione di questa scoperta può essere legata alla relazione tra il numero di giorni di gravidanza al metadone e la durata del tempo che la madre trascorre in un trattamento completo di droga. Le donne impegnate nel trattamento per periodi di tempo più lunghi hanno probabilmente più cure prenatali e mentali, meno uso di droghe illecite e migliori stili di vita in generale rispetto alle donne che ricevono meno trattamento, e questi fattori hanno probabilmente un effetto benefico sul funzionamento del suo bambino.
Inaspettatamente, questo studio conferma che i neonati che richiedono un trattamento farmacologico per la NAS come misurato dai punteggi Finnegan modificati, hanno più comportamenti disregolati e segni di stress/astinenza, come indicato dai punteggi NNNS. Anche se i neonati che non richiedono un trattamento per la NAS hanno mostrato prestazioni più ottimali nella maggior parte delle sottoscale NNNS, è interessante notare che i punteggi più alti, in particolare nelle aree di eccitazione, eccitabilità e ipertonicità, erano significativamente diversi tra i neonati che richiedono e non richiedono un trattamento farmacologico. Questo suggerisce che i bambini che richiedono il trattamento NAS sono più irritabili, più ipertonici e hanno maggiori difficoltà a modulare l’eccitazione. Le difficoltà in queste aree possono indicare l’incapacità o la difficoltà del neonato a mantenere l’equilibrio interno mentre risponde alle indicazioni o agli stimoli esterni. Il fatto che il neonato abbia difficoltà a modulare l’input sensoriale dall’ambiente, oltre alla difficoltà a produrre risposte adeguatamente organizzate, ha importanti implicazioni cliniche sia per gli interventi per la madre e il neonato nel periodo neonatale sia per il riconoscimento precoce delle difficoltà di regolazione del neonato. L’identificazione precoce e il trattamento di queste difficoltà possono avere un ruolo nella prevenzione di successivi problemi di sviluppo e di interazione a lungo termine. Questo è particolarmente vero per le madri già emotivamente compromesse da depressione, ansia, sentimenti di colpa o insicurezza che sono potenzialmente amplificati dalla consapevolezza che il neonato avrà un decorso più grave della NAS.
Anche se non ci sono state associazioni significative tra la dose materna di metadone al momento del parto e i punteggi della subscala NNNS, ci sono state significative differenze neurocomportamentali tra i neonati che hanno bisogno di un trattamento farmacologico per la NAS rispetto a quelli che non ne hanno bisogno. Questi risultati suggeriscono che la variabilità nella gravità dei sintomi mostrati dal neonato esposto al metadone può essere legata all’interazione dell’esposizione al metadone con altri fattori, sia materni (ad esempio lo stress prenatale) e/o fetali (ad esempio genetici, traiettoria di maturazione del sistema nervoso, sesso, ecc.) L’identificazione di marcatori (clinici, neuroanatomici, neurofisiologici o neurochimici) predittivi della successiva espressione di problemi comportamentali neonatali è fondamentale per l’identificazione di particolari interventi prenatali e/o postnatali che possono prevenire, compensare o modificare l’espressione dei disadattamenti funzionali e dei loro correlati comportamentali (27). Inoltre, l’associazione tra i punteggi NNNS e NAS indica che il NNNS è uno strumento in grado di individuare i neonati a rischio di NAS più grave, e quindi di intervento farmacoterapeutico. La combinazione degli strumenti nella valutazione del neonato esposto può consentire un’identificazione più precoce o accurata dei neonati a rischio, e quindi un intervento terapeutico più precoce, possibilmente abbreviando il decorso ospedaliero del neonato.
Tronick e colleghi (28) hanno descritto dati normativi per la NNNS utilizzando un campione di neonati sani selezionati di uno o due giorni, non esposti prenatalmente a metadone o sostanze illecite. Abbiamo confrontato le risposte medie osservate nel nostro campione con i loro dati pubblicati, utilizzando test t a due campioni. I neonati esposti al metadone in questo campione, anche quelli che non necessitano di farmacoterapia per la NAS, avevano un funzionamento diverso in diverse sottoscale NNNS rispetto ai neonati sani non esposti descritti nei domini di assuefazione, attenzione, manipolazione, riflessi non ottimali, ipertonicità, ipotonicità e stress/astinenza, suggerendo una compromissione del funzionamento normativo tra i neonati esposti al metadone. Questo indica che tutti i neonati esposti a oppioidi, anche quelli che non richiedono la farmacoterapia per l’espressione significativa dei sintomi, hanno difficoltà specifiche in alcune aree neurocomportamentali che portano a specifiche esigenze di cura almeno nel periodo neonatale, che devono essere trasmessi ai caregiver. Il riconoscimento di questi problemi può avere un impatto positivo sul funzionamento del neonato, sull’interazione madre/neonato e completare il processo di recupero del neonato e della madre (29).
L’uso di droghe illecite oltre al metadone sembra avere un ruolo nei comportamenti neurologici del neonato esposto al metadone. In questo campione, una maggiore percentuale di urine materne positive a droghe illecite durante la gravidanza era correlata positivamente con l’attenzione e inversamente correlata con le categorie di gestione e di stato di stress, suggerendo che parte della variabilità nelle prestazioni neurocomportamentali tra questo gruppo può essere correlata agli effetti di altre sostanze. L’espressione differenziale dei comportamenti neurologici nei neonati esposti sia al metadone che ad altre droghe durante la gestazione è stata limitata. Uno studio che ha utilizzato la NBAS confrontando gruppi di neonati esposti al metadone, polidroga (non metadone) ed esposti al controllo (non esposti) ha trovato che i gruppi “polidroga” non esposti al metadone mostravano comportamenti neurologici che erano più disregolati dei controlli, ma mostravano meno compromissione nel funzionamento rispetto al gruppo esposto al metadone. Gli autori hanno suggerito un possibile continuum crescente di disturbi somatici e fisiologici che vanno dai neonati normali non esposti ai controlli, ai neonati non esposti agli oppioidi di donne polidipendenti fino ai neonati di donne sottoposte a metadone (30). Scale come la NNNS, che misurano aspetti del funzionamento neurocomportamentale del neonato in modo diverso dalle scale di Finnegan, possono essere più accurate nel rilevare lo spettro delle difficoltà presentate dal neonato esposto al metadone/polifarmaci; inoltre, l’esposizione al metadone dovrebbe essere considerata come un indicatore dell’esposizione a molteplici fattori di stress (ad es. ) che possono avere un impatto sul comportamento del neonato (10); sono necessari ulteriori studi per comprendere meglio gli effetti interattivi di questi fattori sulla gravità dei sintomi, al fine di affrontare il contesto circostante in cui il mantenimento del metadone avviene durante la gravidanza.
L’uso materno di SSRI non era associato ai punteggi NAS, il che è coerente con il lavoro precedente di questo team di ricercatori (24). È interessante notare che non ci sono state associazioni tra i punteggi NNNS e l’uso di sigarette. L’esposizione alla nicotina è stata trovata per potenziare la gravità della NAS tra i neonati di fumatori pesanti con metadone (31), e la nicotina da sola ha dimostrato di produrre un fenomeno simile all’astinenza nei neonati esposti (32). Ulteriori studi sono necessari per determinare la natura di questi effetti, sia in tandem con l’esposizione al metadone che individualmente.
Sia gli studi sull’uomo che quelli sugli animali indicano che l’esposizione prenatale al metadone produce una varietà di sequele neurocomportamentali a breve e lungo termine (33,34,35). Anche se l’impatto postnatale immediato dell’uso materno di metadone sui neonati è stato a lungo riconosciuto come NAS, ci sono ancora molte domande senza risposta relative alla variabilità del funzionamento di questo gruppo di neonati. I ricercatori e i clinici di solito attribuiscono lo stato funzionale dei neonati esposti al metadone alla NAS, come definito dalla necessità della sola terapia farmacologica. Tuttavia, le scale che esplorano solo i sintomi della NAS non catturano alcuni aspetti del repertorio neurocomportamentale del neonato che possono servire a compromettere il funzionamento normativo del neonato e le interazioni con l’ambiente e i caregiver. Non è completamente chiaro se questi comportamenti del neonato sono solo effetti diretti del brusco ritiro dell’oppioide materno al momento del parto, ma sembra da questa ricerca che altri fattori non descritti giocano un ruolo significativo nell’espressione neurocomportamentale neonatale.
Ci sono diverse limitazioni in questo studio. In primo luogo, questi dati riflettono il funzionamento del neonato utilizzando il NNNS al terzo giorno di vita, e non è noto il peso di questi risultati sullo sviluppo futuro dei neonati affetti. In secondo luogo, ci sono neonati esposti al metadone che sviluppano sintomi significativi di NAS dopo il terzo giorno di vita. È possibile che alcuni dei neonati inclusi nel sottocampione non farmacologico abbiano sviluppato sintomi di NAS abbastanza gravi da richiedere un trattamento farmacologico dopo essere stati dimessi dall’ospedale e non siano stati inclusi nel sottocampione trattato. In terzo luogo, l’uso materno di altre sostanze psicoattive (droghe illecite e SSRI) che possono influenzare il comportamento neurologico neonatale oltre al metadone tra i soggetti di questo campione. La popolazione di neonati studiati è stata selezionata in base alla capacità della madre di mantenere l’astinenza dalla droga e la conformità al programma, un campione che potrebbe non essere altamente generalizzabile alla popolazione generale di donne incinte dipendenti da oppioidi. Allo stesso modo, i bambini studiati sono nati a termine e senza complicazioni mediche significative diverse dalla NAS, che può anche limitare la generalizzazione alla popolazione di metadone e altri bambini esposti a droga nel suo complesso. In definitiva, qualsiasi studio che descriva i neonati di donne tossicodipendenti comporterà gli effetti confondenti della precoce esposizione a droghe illecite, dell’esposizione a droghe lecite e di altri fattori comuni alle popolazioni che fanno uso di droghe.
Questo studio suggerisce la necessità di una valutazione sistematica dell’ampia gamma del repertorio neurocomportamentale del neonato esposto al metadone utilizzando strumenti come la NNNS, in tutto o in parte, in combinazione con la scala Finnegan. Questa valutazione completa includerebbe elementi non adeguatamente catturati dalle scale che valutano la NAS e che potrebbero avere un impatto sulle traiettorie di sviluppo, comportamentali e di interazione del bambino. Le informazioni ricavate da una combinazione di strumenti possono fornire una migliore comprensione e quindi un trattamento più ottimale per i neonati esposti all’oppioide, in particolare quelli che hanno problemi di funzionamento più sottili che alla fine non richiedono un trattamento farmacologico per la NAS. Le informazioni del NNNS possono essere utilizzate come parte del piano di dimissione e dell’educazione dei caregiver (9), e come tali possono essere altamente benefiche per il processo di recupero della donna chimicamente dipendente.
Rimangono delle lacune di conoscenza sulla relazione tra le alterazioni del funzionamento neurocomportamentale nei neonati, come quelle descritte in questo studio, e il funzionamento successivo, in particolare perché gli studi longitudinali che coinvolgono i neonati di donne tossicodipendenti sono difficili a causa dei molteplici fattori di confondimento spesso presenti in questo gruppo. Non si sa se i deficit di regolazione del neonato fanno presagire una disregolazione più persistente che crea vulnerabilità per successivi problemi di sviluppo e comportamentali. C’è bisogno di studi longitudinali che definiscano le traiettorie di sviluppo dei neonati esposti al metadone che mostrano disregolazione nel periodo neonatale, per includere la capacità del neonato di superare i deficit precoci nel funzionamento neurocomportamentale e la valutazione degli interventi che possono assistere questa popolazione. Determinando la natura specifica del funzionamento neurocomportamentale dei neonati esposti al metadone durante la gravidanza, possiamo ottimizzare la loro cura farmacologica e non farmacologica, e informare le indagini future sul funzionamento a lungo termine dei neonati esposti agli oppioidi.