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Discussione
Quando l’artrite è simmetrica e coinvolge piccole articolazioni i differenziali includono l’artrite reumatoide (RA), l’artrite reattiva, l’artrite psoaritica e l’artrite indifferenziata. L’artrite indifferenziata si riferisce alle artriti che non rientrano in categorie di malattie cliniche ben note1. L’artrite reumatoide (RA) colpisce principalmente le piccole articolazioni delle mani, in particolare le articolazioni interfalangee prossimali, carpali e metacarpofalangee, i polsi e la colonna cervicale. Anche le articolazioni più grandi possono essere coinvolte2. Articolazioni dolorose, gonfie e rigide sono caratteristiche dell’AR, e la rigidità è peggiore al mattino dopo un periodo di inattività. Questi sintomi e segni sono stati riscontrati nel nostro paziente. Alla luce del segno positivo del rubinetto rotuleo sul ginocchio destro, va notato che i versamenti articolari settici non sono rari come complicazione dell’AR.3
L’artrite reattiva può essere secondaria alla malattia diarroica causata da alcuni ceppi di Salmonella, Shigella o Yersinia enterocolitica4. Tuttavia, la malattia diarroica nel nostro paziente è iniziata dopo che i sintomi dell’artrite si erano già sviluppati. La relazione temporale rende improbabile che la malattia diarroica sia stata la causa.
Il possibile contributo dell’HIV deve anche essere considerato in questo paziente. È stato descritto che l’HIV ha un ruolo nell’immunopatogenesi dell’artrite reattiva, agendo direttamente come agente artritogenico o indirettamente causando una disfunzione immunitaria e promuovendo l’infezione da parte di altri patogeni opportunisti artritogenici.5
La gotta è un’altra possibile causa in considerazione della storia di alcolismo. Tuttavia, questo è improbabile nel nostro paziente in quanto tende a presentare un’artrite asimmetrica.
Ulteriori indagini dovrebbero includere la velocità di sedimentazione eritrocitaria (VES) e il livello di proteina C-reattiva per cercare prove di infiammazione. Gli autoanticorpi nel siero, che hanno specificità e sensibilità variabili per varie malattie articolari, dovrebbero essere considerati. Le radiografie sono importanti nelle malattie articolari e possono essere diagnostiche in certe condizioni. Le radiografie di entrambe le mani hanno rivelato un restringimento dello spazio articolare con osteopenia periarticolare e avevano prove di erosione che interessavano principalmente la seconda articolazione MCP destra e le articolazioni interfalangee (figura 3).
Radiografie delle mani destra e sinistra.
Le radiografie del ginocchio destro e della caviglia sinistra erano normali. I risultati radiografici delle sue mani di osteopenia periarticolare, erosione articolare e perdita di spazio articolare combinati con l’anamnesi di rigidità mattutina delle sue articolazioni rendono probabile che l’AR contribuisca alla presentazione di questo paziente.
Il ginocchio destro è stato aspirato. L’aspirato era di colore paglierino e torbido. Sebbene i versamenti articolari non siano rari nell’AR, il colore del versamento è traslucido e sottile.6 Il fatto che il versamento fosse di colore paglierino rendeva improbabile che fosse secondario alla sua AR.
Il conteggio dei globuli bianchi era di 4500/mm3 con un differenziale di 5% linfociti, 95% neutrofili. Nell’AR, la conta dei globuli bianchi varia tra 5 e 50.000/L; predominano le cellule polimorfonucleate. Un conteggio dei globuli bianchi nel liquido sinoviale > 2000/L con >75% di leucociti polimorfonucleati è altamente caratteristico dell’artrite infiammatoria, anche se non diagnostico dell’AR7.
La microscopia fatta sul liquido del ginocchio ha rivelato bacilli acido-resistenti dopo la colorazione Ziehl Neilsen (ZN). La colorazione di Gram era negativa. Non c’era crescita dal fluido sinoviale sulla coltura batterica e non aveva preso antibiotici prima della puntura al ginocchio.
La predominanza dei polimorfi potrebbe suggerire che la preesistente artrite reumatoide era sovrapposta ad un’artrite reattiva. È improbabile che il Mycobacterium isolato dall’articolazione sulla colorazione ZN fosse causa di tubercolosi articolare (TB) per due motivi: (i) L’aumento dei polimorfi è usuale con la TB articolare, (ii) Non c’era evidenza di distruzione articolare, compresa la deformità locale sulle radiografie del suo ginocchio. La TB articolare è più spesso associata alla distruzione articolare8.
La spiegazione plausibile della sua artrite sarebbe quindi in una forma di artrite reattiva. Questo sarebbe supportato dall’aumentato numero di polimorfi nell’articolazione e dalle esacerbazioni articolari simmetriche nel resto delle sue articolazioni. Nell’impostazione che nessun batterio è stato coltivato dal liquido sinoviale, è possibile che avesse l’artrite tubercolare in un’articolazione e l’artrite reattiva nel resto delle articolazioni. Con queste considerazioni e una radiografia del torace le cui caratteristiche erano coerenti con la TBC polmonare, il paziente è stato avviato al trattamento contro la TBC e i suoi sintomi si sono completamente risolti nelle due settimane successive. Alla fine delle due settimane, camminava senza problemi alle articolazioni. Ha continuato a prendere i suoi farmaci per la TBC e da allora è stato prenotato per iniziare il trattamento antiretrovirale per l’HIV sulla base di una bassa conta dei CD4.
Sono stati riportati casi di artrite reattiva che complicano l’infezione micobatterica.9, 10, 11 Tuttavia, tutti questi non hanno avuto nessun micobatterio isolato dal liquido sinoviale. Riconosciamo che la coltura del micobatterio avrebbe potuto essere importante, poiché esiste la possibilità che il micobatterio possa essere stato un contaminante e che si tratti di un’artrite reattiva dovuta alla tubercolosi polmonare.
L’artrite reattiva da TB è stata descritta per la prima volta da Antonin Poncet nel 1897 e da lui chiamata malattia di Poncet.9
La malattia di Poncet è una poliatrite reattiva associata a tubercolosi non articolare. Si tratta di una rara forma di poliartrite che si pensa sia un’artrite reattiva secondaria all’infezione attiva della tubercolosi. L’artrite è di natura asettica e, sebbene la patogenesi sia incerta, si pensa che si verifichi a causa di una risposta ipersensibile mediata da cellule immunitarie alla tubercoloproteina, con conseguente reazione infiammatoria negli spazi articolari. A causa della rarità della malattia di Poncet nonostante la frequenza della TBC, è stata suggerita una predisposizione genetica nella patogenesi, con collegamenti agli aplotipi HLA DR3 e HLA DR4. L’HLA DR4 è stato implicato nell’artrite reumatoide e gli studi hanno dimostrato che i pazienti DR4 positivi sono iperreattivi agli antigeni del micobatterio. Tuttavia questo legame tra la malattia di Poncet e gli aplotipi HLA richiede ulteriori studi.
Clinicamente la malattia è diversa dalla ben riconosciuta monoartrite da TBC; un’infezione settica da micobatterio di un’articolazione che porta alla sua distruzione. Dai casi precedentemente descritti, l’artrite di Poncet non è distruttiva e si risolve completamente dopo il trattamento della TBC.
L’artrite colpisce principalmente le articolazioni più grandi, con il ginocchio che è il più comunemente colpito, seguito dalle articolazioni della caviglia e del polso. Anche le piccole articolazioni possono essere coinvolte, come nel caso del nostro paziente. Lo scheletro assiale tende a non essere coinvolto. L’insorgenza dell’artrite è solitamente acuta o subacuta, ma sono stati riportati casi cronici, anche se rari. Viene descritta come una poliartrite simmetrica, ma molti studi hanno suggerito che si tratti di un’artrite pauciarticolare, principalmente delle articolazioni più grandi. Altri sintomi comuni includono linfoadenopatia (principalmente cervicale e ascellare), febbre brontolante (che può essere presente molte settimane prima dello sviluppo dell’artrite) e cambiamenti della pelle; classicamente eritema nodoso.8
La diagnosi è di solito di esclusione e dovrebbe essere considerata in tutti i pazienti con un’artrite simmetrica nelle regioni a prevalenza TB. La tubercolosi extrapolmonare, in particolare quella linfonodale, è tradizionalmente ritenuta la principale responsabile.10
Sono stati riportati pochissimi casi di artrite di Poncet con HIV. La tubercolosi è spesso difficile da diagnosticare nei pazienti HIV positivi e a causa della rarità e della natura relativamente poco familiare della malattia di Poncet può essere facilmente mancata.10
Il caso serve a ricordarci di considerare la malattia di Poncet come diagnosi differenziale nei pazienti che presentano disturbi articolari simmetrici.