Pneumotorace da tensione

Presentazione clinica

La presentazione è variabile e può inizialmente non avere sintomi. Con il tempo si verificano dispnea grave, tachicardia e ipotensione. Le vene del collo distese e la deviazione tracheale sono spesso presenti. Alla fine, l’alterazione del ritorno venoso porta all’arresto cardiaco e alla morte. Questo può avvenire in pochi minuti.

I segni clinici di uno pneumotorace da tensione nel paziente ventilato sono comparabilmente rapidi, con una saturazione di ossigeno arteriosa e venosa periferica capillare mista che diminuisce immediatamente 5.

Patologia

Un pneumotorace da tensione si verifica a causa del progressivo accumulo di gas intrapleurico nella cavità toracica causato da un effetto valvola durante l’inspirazione/espirazione. In questa situazione, il polmone omolaterale, se normale, collasserà completamente (anche se un polmone meno compliant del normale può rimanere parzialmente gonfiato). In entrambi i casi, man mano che la raccolta cresce ulteriormente, esercita un effetto massa positivo sul mediastino (compressione dei vasi e del cuore) e sul polmone opposto.

Caratteristiche radiografiche

Un pneumotorace in tensione avrà le stesse caratteristiche di un pneumotorace semplice con una serie di caratteristiche aggiuntive, utili per identificare la tensione. Questi segni aggiuntivi indicano un’iperespansione dell’emitorace:

• un aumento degli spazi intercostali bilaterali
• uno spostamento controlaterale del mediastino
• una depressione dell’emidiaframma

Nel raro caso di pneumotorace tensivo bilaterale può non esserci uno spostamento cardiomediastinico 6,7.

Ultrasuoni

Oltre alle caratteristiche ecografiche dello pneumotorace, un esame RUSH (spesso eseguito in presenza di instabilità emodinamica) le seguenti caratteristiche implicano la presenza di fisiologia tensiva 8;

• fissa, dilatata vena cava inferiore 9
  • visualizzata da una finestra sottocostale, il diametro IVC e la variazione respirofasica possono essere utilizzati come un correlato approssimativo della pressione venosa centrale
  • dilatazione (> 2.1 cm) e assenza di variazione con la respirazione implicano una CVP patologicamente elevata, coerente con lo shock ostruttivo
• cuore destro iperdinamico con underfilling
  • la funzione ventricolare destra sarà normale o sopranormale, con obliterazione sistolica della cavità ventricolare
    • nel tamponamento cardiaco, un’altra eziologia nella differenziale per lo shock ostruttivo, il collasso diastolico del ventricolo destro sarà osservato 8
    • il diametro del ventricolo destro sarà ridotto come risultato della riduzione del riempimento/precarico

Trattamento e prognosi

Il trattamento di un pneumotorace da tensione è una delle classiche emergenze mediche in cui la vita può essere salvata o persa sulla base del riconoscimento e della successiva rapida decompressione. Esistono numerose tecniche, e la letteratura è piena di opinioni, ma in prima istanza alleviare la tensione, anche se non drenare il pneumotorace, è salvavita. Una toracostomia ad ago (per esempio una cannula endovenosa 14G) può essere inserita, tipicamente nel 2° spazio intercostale nella linea medioclavicolare, per guadagnare tempo prezioso, prima che un drenaggio subacqueo più grande possa essere inserito 1.

Diagnosi differenziale

• enfisema bolloso gigante: differenziato dallo pneumotorace tensivo per la stabilità clinica, i segni vascolari interstiziali proiettati con le bolle e la mancanza di riespansione dell’emitorace dopo l’inserimento di un catetere intercostale
• gastrotorace tensivo: differenziato dalla scarsa definizione dell’emidiaframma sinistro, dalla mancanza di una bolla gastrica e dal potenziale livello di aria-fluido

Vedi anche

• pneumotorace da tensione (base)