Pratica Peds: Distensione addominale nei bambini
Il bambino è una bambina di 9 anni. Ha avuto 4-5 giorni di vomito insieme a feci allentate. E’ stata dal pediatra diverse volte, ma sembra che non riesca ad andare oltre i liquidi chiari. I genitori sono preoccupati che si stia disidratando. Ha avuto alcune febbri di basso grado, ma stasera ha raggiunto i 102, così i genitori l’hanno portata qui. Nell’ultimo giorno è rimasta sdraiata, ha urinato meno e ha anche lamentato dolori alla pancia.
La sua storia medica passata è irrilevante. Non ha mai subito interventi chirurgici. Non ha preso nessun farmaco oltre agli antipiretici per la febbre. Nessun altro in famiglia si è ammalato, ma diversi suoi compagni di scuola hanno vomitato (non è una sorpresa).
A prima vista, sembra malata ma non tossica. I suoi occhi sono un po’ infossati, le sue mucose sono appiccicose e la sua lingua è ricoperta. Il suo CR è di circa 2 secondi. Ha la febbre a 39,1 ed è un po’ tachicardica. Il resto dell’esame è irrilevante finché non si arriva all’addome. È leggermente disteso e timpanitico con suoni intestinali diminuiti. Ha un dolore diffuso e poco localizzato in tutto l’addome inferiore. Il suo ventre è morbido e non ha guarding o rebound, ma non le piace che lei prema profondamente.
Ok, hai finito la tua valutazione iniziale. La tua paziente è disidratata, con la pancia distesa e un po’ tenera e la febbre. Potrebbe essere una gastroenterite, ma sembra un po’ più malata degli altri bambini che hai visto per tutta la sera. Ordinate dei liquidi per via endovenosa e dello Zofran, naturalmente. Ma aggiungete anche delle analisi e delle lastre addominali, cercando un’ostruzione o un ileo.
Ti dai da fare e passi ad altri pazienti. In circa un’ora arrivano le analisi. Le sue analisi chimiche non sono particolarmente notevoli, l’amilasi e la lipasi sono normali. Le sue urine sono concentrate e contengono chetoni, cosa che ci si aspetta da diversi giorni di cattiva alimentazione, ma non ci sono segni di infezione. La conta dei bianchi è di 18.000 con uno spostamento a sinistra. Non si sente molto meglio grazie ai liquidi e all’antiemetico. Corri in radiologia per controllare la sua lastra.
Ora questo è interessante – la bambina sembra avere un’ostruzione intestinale piccola. Ha le anse dilatate e i livelli di aria-fluido. Non sembra il tipico ileo che si può avere con la gastroenterite. Il suo colon non è disteso. No, è proprio l’intestino tenue dilatato. Ma perché?
Quando l’intestino sviluppa un’ostruzione, il gas distale all’ostruzione passa in poche ore, lasciando distalmente una regione senza aria. Ok, guardando le sue pellicole (in particolare la verticale), sembra che la regione senza gas inizi nel quadrante inferiore destro. E cosa vive nel quadrante inferiore destro? L’appendice, per cominciare. Potrebbe essere una presentazione atipica dell’appendicite? Cos’altro potrebbe dare questo quadro? La gastroenterite può dare un ileo, ma il colon dovrebbe essere coinvolto. Disturbi elettrolitici (ipopotassiemia, ipercalcemia), idem – inoltre le sue analisi chimiche non erano così sbagliate. L’ostruzione meccanica assomiglierebbe di più a questo, ma cosa potrebbe causarla in un bambino precedentemente sano? Non è mai stata operata, quindi è improbabile che abbia delle aderenze. È un po’ vecchia per un’intussione. Forse una duplicazione o una massa? È il momento di passare un NG per decomprimere questa bambina, agganciarla a qualche aspirazione intermittente bassa, e perseguire altre immagini.
Si sceglie di fare una TAC addominale con contrasto. Di sicuro, ha un’appendice perforata con formazione di ascesso.
Mentre telefoni al chirurgo pediatrico, rifletti sui punti chiave della valutazione della distensione addominale nei bambini. Si tratta di gas, di liquido, di un organo solido ingrandito o di una massa. Il piatto e la posizione eretta ti hanno portato rapidamente al gas. La domanda successiva è: localizzato o generalizzato? Questo gas era localizzato, suggerendo un’ostruzione. La domanda successiva – dove si ferma l’aria, vi ha portato al quadrante inferiore destro e vi ha aiutato a restringere la vostra differenziale al punto in cui potevate ragionevolmente proseguire il work-up e ottenere le informazioni di cui avevate bisogno. Anche l’età e l’anamnesi sono importanti – in un bambino più giovane con dolore episodico questo sarebbe stato un probabile film per intussione. In quel caso, una TAC non sarebbe stato il vostro prossimo passo, sareste andati per il clistere a contrasto d’aria.
Non è tipico dell’appendicite essere atipica? Tenga alta la guardia.
Amy Levine, MD, è professore associato di EM pediatrica alla UNC Chapel Hill