Prevenire e trattare l’ipotensione (Atti)
Obiettivi
Discutere le ramificazioni fisiologiche dell’ipotensione
1. Descrivere i metodi usati per rilevare l’ipotensione
2. Discutere l’approccio al trattamento dell’ipotensione nel paziente anestetizzato.
– L’ipotensione è uno degli eventi avversi più comuni associati all’anestesia generale
– La pressione sanguigna è usata come indicatore di un adeguato flusso di sangue ai tessuti
– Il monitoraggio della pressione sanguigna è una parte importante della valutazione del paziente, specialmente quando
1. il tempo di anestesia sarà prolungato
2. un animale ha una malattia concomitante (es, fegato, rene, epatica, cardiaca)
3. si prevede una perdita di sangue come parte di una procedura
4. la stabilità cardiovascolare è discutibile
5. la procedura è una procedura di emergenza
– L’ipotensione può portare a morbilità e mortalità
La morbilità associata all’ipotensione può NON essere riconosciuta dal veterinario.
Fisiologia e fisica:
Una delle valutazioni più importanti che un veterinario può fare è se la somministrazione di ossigeno è adeguata o meno. Sfortunatamente, non è possibile valutare facilmente o direttamente l’erogazione di ossigeno nei nostri pazienti. L’erogazione di ossigeno può essere definita come segue:
Erogazione di ossigeno = flusso sanguigno x contenuto di ossigeno nel sangue
La funzione polmonare è certamente un fattore importante per l’erogazione di ossigeno, ma questa presentazione si concentrerà sul flusso sanguigno e sulla sua relazione con la pressione sanguigna.
Il flusso sanguigno è più comunemente quantificato utilizzando il monitoraggio ecografico Doppler (transtoracico o esofageo), la metodologia di diluizione del litio o le tecniche di termodiluizione. In generale, queste tecniche sono costose, tecnicamente impegnative o invasive. Pertanto, la misurazione del flusso sanguigno è limitata nella medicina veterinaria clinica. Invece, facciamo ipotesi sulla portata cardiaca dalle misurazioni della pressione sanguigna.
La pressione sanguigna è collegata al flusso sanguigno come segue:
Pressione arteriosa media = flusso sanguigno x resistenza vascolare
Nota che la pressione sanguigna è collegata al flusso sanguigno. Questo è il motivo per cui si usa la misurazione come indicatore di perfusione. Tuttavia, la resistenza vascolare determina anche la pressione sanguigna. Così, è possibile avere un aumento della pressione sanguigna nonostante una diminuzione del flusso sanguigno. Si consideri la somministrazione di acepromazina rispetto alla dexmedetomidina in piccoli pazienti animali come illustrazione della disconnessione tra i cambiamenti nel flusso sanguigno e la pressione sanguigna: In generale, l’acepromazina è associata a vasodilatazione e ipotensione, ma con minime diminuzioni della gittata cardiaca. La dexmedetomidina è associata a vasocostrizione, diminuzione della frequenza cardiaca e aumento della pressione sanguigna. Sebbene la somministrazione di dexmedetomidina causi un aumento della pressione sanguigna, può anche diminuire il flusso sanguigno totale e d’organo.
In generale, la pressione sanguigna normale nei cani e nei gatti svegli è considerata simile a quella vista negli esseri umani (pressione sistolica = 120 mm Hg, pressione diastolica = 70 mm Hg). In realtà, la pressione sanguigna è probabilmente un po’ più alta nei nostri cani e gatti svegli e normali. Negli animali anestetizzati, la pressione sistolica è considerata inadeguata se è inferiore a 80-90 mm Hg. Le pressioni sanguigne medie inferiori a 60-70 mm Hg sono considerate inadeguate nei pazienti anestetizzati di piccoli animali.
Misurazione della pressione sanguigna
Metodi indiretti
– Suoni cardiaci
o L’auscultazione dei suoni cardiaci usando uno stetoscopio o uno stetoscopio esofageo può essere usato per valutare la pressione sanguigna
o Molto soggettivo e inaccurato
o Importante strumento di monitoraggio:
> Frequenza cardiaca
> Ritmo cardiaco
> L’assenza di suoni cardiaci è certamente un’osservazione clinica importante!
– Palpazione del polso periferico
o Economico, facile, non invasivo
o Soggettivo
o La pressione del polso è determinata dalla differenza tra la pressione sistolica e diastolica
> Può non riflettere necessariamente riflettere la pressione sanguigna media
Rilevatori di flusso ad ultrasuoni Doppler
– Una piccola sonda ad ultrasuoni viene fissata sopra un’arteria periferica e viene accoppiata acusticamente alla pelle utilizzando un gel ad ultrasuoni solubile in acqua.solubile in acqua.
– La sonda produce suoni udibili quando viene rilevato il flusso sanguigno.
– Un bracciale gonfiabile è posizionato prossimalmente alla sonda e viene utilizzato per occludere il flusso mentre la pressione viene misurata simultaneamente.
o Il bracciale dovrebbe essere circa il 40% della circonferenza dell’arto nel sito di posizionamento. La tibia distale, l’avambraccio e la base della coda sono stati tutti utilizzati come siti per il posizionamento del bracciale. Il bracciale dovrebbe essere posizionato a livello della base del cuore Una correzione di 7 mm Hg dovrebbe essere applicata per ogni 10 cm che il bracciale è sopra o sotto il cuore. Se il bracciale è sopra il cuore, il fattore di correzione deve essere aggiunto alla lettura osservata. Se il bracciale è sotto il cuore, il fattore di correzione deve essere sottratto dalla lettura osservata.
o Il bracciale viene gonfiato fino alla perdita del segnale di flusso.
o La pressione viene monitorata quando l’aria viene rilasciata lentamente dal sistema bracciale-manometro.
o La pressione viene annotata quando viene rilevato il flusso.
– La pressione è correlata alla pressione sanguigna sistolica
o Nei gatti, la pressione sanguigna misurata con questa tecnica è di solito 10-15 mm Hg più bassa della pressione sistolica, e può approssimare più strettamente la pressione sanguigna media.
In generale, una pressione sanguigna sistolica di >80 mm Hg è considerata adeguata nell’animale anestetizzato.
La cinetoarteriografia è una tecnica simile, ma misura il movimento della parete arteriosa causato dal flusso sanguigno, e può essere utilizzata per rilevare la pressione sanguigna sistolica diastolica e media. Non è comunemente usata.
– Sfigmomanometria oscillometrica automatizzata
o Utilizza un sistema a bracciale che rileva le oscillazioni di pressione associate all’afflusso di sangue per determinare la pressione sistolica, diastolica e media.
o Abbastanza accurata nei cani di taglia media e grande.
o Il movimento, l’ipotensione grave, la bradicardia e la taglia piccola possono influire sull’accuratezza.
o Il posizionamento del bracciale e le dimensioni sono le stesse del metodo Doppler (vedi sopra)
Monitoraggio diretto
Anche se il monitoraggio diretto della pressione sanguigna non viene effettuato durante gli interventi di routine, è una parte importante del monitoraggio dei pazienti critici durante l’anestesia o nel reparto di terapia intensiva. Il posizionamento di un catetere arterioso permette anche il campionamento intermittente del sangue.
– Vantaggi:
o Accurato
o Misurazione in tempo reale
o Accesso per il prelievo di sangue
– Svantaggi:
o Tecnicamente impegnativo: difficile in piccoli pazienti
o Invasivo
o Potenziale di morbilità (emorragia, infezione)
o Attrezzatura costosa (un manometro aneroide può essere usato per ridurre il costo).
Siti: pedale dorsale (più comune), femorale, coccigeo, arterie linguali. L’approccio chirurgico può essere utilizzato per facilitare l’accesso in pazienti piccoli o ipotesi.
Trattamento dell’ipotensione
Il trattamento dell’ipotensione include solitamente quattro componenti:
– Terapia del volume
o Di solito il primo passo del trattamento
o Terapia dei fluidi
o Il monitoraggio della CVP è utile per determinare il fabbisogno di volume
– Inotropi
o Migliorare le prestazioni cardiache
– Vasopressori
o Di solito riservato allo shock distributivo (es, endotossinemia, sepsi)
– Gestione dell’anestesia
o Diminuire l’uso di farmaci che favoriscono l’ipotensione
o Applicazione di tecniche di anestesia bilanciate (di solito a base di oppioidi)
Il trattamento aggressivo dell’ipotensione è ritardato se la perdita di sangue è in corso (rianimazione ipotensiva).
Si deve prestare attenzione quando si somministrano fluidi a pazienti con malattie cardiache o con aumento della pressione intracranica.
Fluidi cristalloidi.
– I liquidi cristalloidi sono comunemente somministrati a 5-10 ml/kg/h durante l’anestesia.
– I fluidi di tipo sostitutivo sono usati perché il loro contenuto di elettroliti assomiglia a quello del plasma, e possono essere usati con sicurezza a tassi di infusione più alti (Ringer lattato, Normosol-R).
– La dose di shock dei fluidi è di 90 e 60 ml/kg/h nei cani e nei gatti, rispettivamente.
– Si possono somministrare boli da 10 ml/kg in pazienti ipotesi e valutare la risposta.
– Risposta di breve durata (< il 25% del fluido infuso rimane nello spazio vascolare 1 ora dopo la somministrazione)
Colloidi
– Sostanze a grande peso molecolare
– Espansori plasmatici
– Considerare quando l’albumina <2.0 g/dl o proteine totali <4 g/dl
– Naturale: Albumina, plasma, sangue
– Sintetico: amido idrossietilico, destrani, gelatina, Oxyglobin (disponibilità?)
– L’amido idrossietilico e il destrano 70 sono in genere somministrati a 4-5 ml/kg durante l’anestesia
– Entrambi espandono il volume del plasma di ~1.4 volte il volume infuso
– Una dose totale di 20 ml/kg/giorno è solitamente considerata la dose massima
– L’amido idrossietilico ha una durata d’azione più lunga del Destrano 70.
– Può accentuare le coagulopatie (in particolare i destrani)
– L’Oxyglobin è un sostituto del sangue che ha effetti oncotici significativi oltre alla sua capacità di trasportare ossigeno. Può essere usato per il supporto della pressione sanguigna/volume nei pazienti ipotesi.
o I tassi di infusione devono essere particolarmente limitati nei gatti per prevenire il sovraccarico di volume.
Inotropi/Vasopressori
Dopamina
– 2-10 mcg/kg/min IV
– Gli effetti dipendono dalla velocità di dosaggio: basse dosi – effetti dopaminergici, medie dosi – effetti inotropi positivi, alte dosi – vasocostrizione.
– La frequenza cardiaca aumenta con l’aumentare della dose
– Precedentemente raccomandato a basse dosi per la protezione renale. Non si è dimostrato vantaggioso per questo scopo.
Dobutamina
– 2-10 mcg/kg/min IV
– inotropo positivo
– poco effetto sulla muscolatura liscia vascolare
Epinefrina
– 0.05-0.4 mcg/kg/min IV
– Inotropo positivo, cronotropo, vasocostrittore
Norepinefrina
– 0.05-0.4 mcg/kg/min
– Principalmente un vasocostrittore
– Di solito usato in combinazione con un inotropo
– Richiede un attento monitoraggio della portata cardiaca
Efedrina
– mg/kg IV
– Vasocostrizione, broncodilatazione, aumento delle prestazioni cardiache
– Breve (5-15 min) durata d’azione
– Farmaco controllato
Vasopressina
– Vasocostrittore
– Usato in arresto cardiopolmonare – sostituisce l’epinefrina in alcune situazioni
– 0.1-0.8 U/kg dose raccomandata
– 0.04 U/kg/min velocità di infusione
Gestione dell’anestesia
Selezione dei farmaci e dosaggio
Opioidi, etomidato, diazepam e ketamina sono tutti farmaci usati frequentemente in pazienti che si prevede possano andare incontro a ipotensione.
Sommario
L’ipotensione non trattata può portare a morbilità e mortalità nei piccoli animali anestetizzati.
Il monitoraggio oggettivo è l’unico modo per rilevare in modo affidabile l’ipotensione.
I monitor della pressione sanguigna NON sono sempre accurati.
Gestione dell’anestesia, fluidoterapia, inotropi e vasopressori possono essere usati per trattare l’ipotensione.
La vasocostrizione da sola può aumentare la pressione sanguigna, ma può provocare una diminuzione del flusso sanguigno.