Problemi di pelle da stoma
In tutto il mondo, milioni di persone hanno uno stoma. I problemi della pelle relativi allo stoma sono estremamente comuni.
Cos’è uno stoma?
Uno stoma è un’apertura creata chirurgicamente del tratto intestinale o urinario sulla superficie del corpo. Gli stomi si aprono più spesso attraverso un breve becco sulla superficie della parete addominale. Possono essere permanenti o temporanei (è necessaria un’altra operazione chirurgica per riunire l’intestino).
- L’ileostomia è un’apertura dell’ileo (intestino tenue) e può essere uno stoma terminale o ad anello, più spesso posizionato nell’addome inferiore destro
- Colostomia è un’apertura del colon (intestino crasso) e può essere uno stoma terminale o ad anello, più spesso posizionata nell’addome inferiore sinistro
- Urostomia permette di espellere l’urina, è sempre uno stoma terminale e può essere situata al centro, a sinistra o a destra del basso addome, sul perineo o sul fianco. Le urostomie includono la nefrostomia, l’ureterostomia, la cistostomia, l’uretrostomia, il condotto ileale e la sacca/diversione continentale a seconda del sito della diversione e del tipo di intervento chirurgico.
Perché è necessario uno stoma?
Le ragioni comuni per una ileostomia includono:
- Malattia infiammatoria intestinale (colite ulcerosa, malattia di Crohn)
- Polipi intestinali
- Cancro intestinale
- Infezione intestinale (es. peritonite)
Le ragioni comuni per una colostomia includono:
- Cancro all’intestino con conseguente ostruzione o sanguinamento
- Malattia infiammatoria intestinale
- Problemi congeniti dello sviluppo
- Infezione intestinale
- Trauma
I motivi comuni per una urostomia includono:
- Condizioni congeniali, ad es.g. spina bifida
- Cancro
- Ostruzione da calcoli
- Trauma
Quali sono le complicazioni di uno stoma?
Le complicazioni iniziali possono includere:
- Inadeguato apporto di sangue (ischemia)
- Ritrazione dell’intestino nell’addome
- Separazione della mucosa intestinale dalla pelle (deiscenza)
- Infezione
- Sanguinamento
- Un passaggio indesiderato tra l’intestino e la pelle (fistola)
- Paralisi prolungata dell’intestino (ileo), che se non trattata può causare un addome gonfio, vomito, disidratazione, squilibrio elettrolitico, insufficienza renale
Le complicazioni successive possono includere:
- Prolasso dell’intestino sulla pelle
- Cicatrici e restringimento dello stoma (stenosi)
- La fuoriuscita del contenuto intestinale sulla pelle con conseguente irritazione, erosione e digestione della pelle
- Ostruzione intestinale
- Eccessiva sporgenza dell’intestino sotto la pelle che circonda lo stoma (ernia)
- Infezione persistente
- Disturbi della pelle (vedi sotto)
- Vene varicose intorno allo stoma
- Elevata produzione di liquidi da una ileostomia, causando disidratazione e squilibrio elettrolitico
- Constipazione o diarrea
- Cancro
Apparecchi per stoma
Un’infermiera specializzata consiglierà l’apparecchio più appropriato e sosterrà il paziente nell’adattamento alla vita con uno stoma.
La sacca può essere pretagliata, o richiedere un taglio per l’esatta dimensione e forma dello stoma per proteggere la pelle circostante da danni e per prevenire perdite. La flangia a contatto con la pelle è fatta di idrocolloide appiccicoso. La sacca è fatta di plastica trasparente o color carne.
I dispositivi per colostomia possono essere una sacca chiusa che può essere cambiata una o due volte al giorno, o una sacca aperta che può essere drenata secondo necessità. Le sacche per fleostomia sono drenabili e vengono cambiate ogni due o tre giorni. Anche le sacche per urostomia possono essere drenate secondo necessità e cambiate ogni due o tre giorni. Le sacche possono essere a uno o due pezzi, chiuse o drenanti.
I prodotti progettati con cura hanno le seguenti proprietà:
- Comodi materiali morbidi e poco irritanti che non frusciano
- Adesivi che aderiscono ai contorni irregolari del corpo senza perdite
- Una borsa che è impermeabile
- Non odora, con filtro a carbone integrato
Cura della pelle
- Pulire la pelle intorno allo stoma solo con acqua, usando una salvietta di cotone. Se viene usato un detergente, deve essere risciacquato accuratamente. Evitare prodotti oleosi e profumati.
- Rasare le aree pelose circa una volta alla settimana, usando una lametta pulita.
- Se necessario, coprire le aree grezze della pelle con una sottile cialda idrocolloidale prima di applicare il sacchetto dello stoma.
- Se necessario, usare film barriera, paste o polvere per proteggere la pelle e gestire le perdite.
Infezione della pelle
I microorganismi possono proliferare perché lo stoma è caldo, umido e sporco. Possono colonizzare lo stoma senza causare malattie. Una vera infezione cutanea è più probabile se il paziente soffre di una malattia generale o di diabete, o assume farmaci immunosoppressori.
Le infezioni batteriche sono confermate dai tamponi. Possono presentarsi come:
- Infezione secondaria di una ferita chirurgica
- Follicolite batterica o foruncoli
- Impetigine
- Cellulite.
La pulizia con un antisettico può essere sufficiente. Il trattamento con antibiotici orali specifici può essere necessario per eliminare le infezioni più gravi.
Le infezioni fungine possono essere confermate da raschiature della pelle. Possono includere:
- mughetto (candida)
- Tinea corporis (infezione da dermatofiti)
- Pityriasis versicolor (malassezia)
Le infezioni virali possono includere:
- Herpes simplex (herpes labiale)
- Verruche virali
- Molluscum contagiosum
Malattie infiammatorie della pelle
La pelle intorno ad uno stoma può infiammarsi (rossa, gonfia, dolorosa) perché lo stoma perde, a causa di una malattia della pelle sottostante, o a causa di un’infezione.
Papule (piccole protuberanze) e noduli (grandi) possono svilupparsi a causa di un’irritazione continua, tessuto di granulazione, verruche virali, cancro o malattia di Crohn.
L’ulcerazione può essere dovuta a un trauma (chirurgia, apparecchio, abbigliamento), alla rottura della ferita (pioderma gangrenosum, malnutrizione), ai farmaci (es.
Errori cutanei intorno allo stoma
Dermatite da contatto
Purtroppo molte persone con uno stoma soffrono di irritazioni cutanee di tanto in tanto. Le cause principali sono:
- Pelle bagnata dagli effluenti dello stoma (contenuto intestinale o urina alcalina)
- Pelle spogliata dalla rimozione ripetuta dell’apparecchio
- Occlusione e umidità
- Frizione o pressione dall’apparecchio o dai vestiti
- Pelle sensibile preesistente o dermatite (specialmente eczema atopico)
- Applicazione di sostanze chimiche irritanti come i detergenti, deodoranti o candeggina nelle salviette e nei detergenti
L’apparecchio può avere delle perdite per i seguenti motivi:
- Può essere della misura sbagliata
- Può essere posizionato in modo errato
- Può avere pieghe cutanee dovute all’obesità o cicatrici da interventi chirurgici
- La sudorazione eccessiva impedisce l’adesione
- L’eruzione cutanea sottostante impedisce di aderire correttamente alla pelle
- L’effluente può essere eccessivo
- Può corrodere l’idrocolloide
Il risultato è una dermatite da contatto irritante i.Cioè papule rosse (piccole protuberanze) e placche (macchie più grandi e ispessite) e desquamazione. La dermatite può colpire un’area a mezzaluna sotto l’apparecchio o interessare l’intera area a contatto con esso. Può essere molto dolente o pruriginosa.
Il trattamento della dermatite può includere:
- Modifica dell’apparecchio per migliorarne la vestibilità
- Pasta di riempimento per ottenere una superficie piatta su cui attaccare il sacchetto
- Fasciatura idrocolloidale sotto il sacchetto
- Polvere di sucralfato spolverata sulle erosioni
- Roll-su antipersipiranti per ridurre il sudore
- Steroide topico (vedi sotto)
L’irritazione prolungata può provocare una sovragranulazione (aree ispessite rosse umide), papule verrucose e iperplasia pseudoepiteliomatosa (crescite simili al cancro). Il trattamento può includere:
- Acidificazione dell’urina e impacchi di acido acetico (aceto diluito)
- Cauterizzazione chimica (stick di nitrato d’argento) o crioterapia (congelamento) per distruggere il tessuto di granulazione
- Chirurgia per rimodellare lo stoma (raramente richiesto).
Dermatite allergica da contatto
L’allergia all’adesivo acrilico o ai componenti in resina dell’apparecchio è rara. L’aspetto è simile alla dermatite da contatto irritante, ma la dermatite allergica da contatto colpisce tutte le aree a contatto con l’apparecchio, e può anche diffondersi più ampiamente alla pelle circostante o distante.
L’allergia può anche essere dovuta a un deodorante, un profumo o un conservante come i parabeni, il kathon cg o l’imidazolidinyl urea in un detergente. Se la dermatite è molto persistente, i patch test devono essere eseguiti su allergeni rilevanti come la serie standard, colle e plastiche, conservanti, profumi e medicinali.
Granulomi
I granulomi sono lesioni grumose dovute all’infiammazione nel derma. I granulomi dello stoma possono essere dovuti a:
- Tessuto di granulazione (scarsa guarigione delle ferite e infezioni)
- Metaplasia intestinale (la pelle dello stoma si trasforma in tessuto intestinale)
- Malattia di Crohn (un tipo di malattia infiammatoria intestinale)
Cambiamenti di colore
La pelle che circonda lo stoma può essere scolorita.
- Il colore marrone è di solito dovuto alla pigmentazione post-infiammatoria e svanisce nel tempo
- Il colore rosso, rosa o malva può essere dovuto alla crescita di nuovi vasi sanguigni
- Altre macchie colorate possono essere dovute a composti urinari
Psoriasi
La psoriasi si presenta come chiazze di pelle rossa squamosa. Può insorgere intorno a uno stoma in pazienti che hanno la psoriasi in altre sedi o che hanno una predisposizione genetica. È particolarmente comune nei pazienti che hanno una malattia infiammatoria intestinale. La rimozione della pelle quando si cambia l’apparecchio può provocare la psoriasi (questa è conosciuta come la reazione di Koebner).
Le placche della psoriasi sono generalmente ben definite. Tendono ad estendersi oltre lo stoma e possono essere più prominenti al di fuori di esso perché l’ambiente umido sotto l’idrocolloide può essere benefico nel trattamento della psoriasi.
La psoriasi relativa ad uno stoma può essere trattata con steroidi topici (vedi sotto). Occasionalmente possono essere necessari altri trattamenti come la fototerapia, il metotrexato o la ciclosporina.
Pyoderma gangrenosum
Il pyoderma gangrenosum è un disturbo doloroso della pelle ulcerante. A volte è associato a malattie infiammatorie intestinali o al cancro. Le ulcere possono essere innescate da una ferita alla pelle, come un trauma da un apparecchio stretto o un intervento chirurgico. Questo è noto come patergia.
- Le ulcere possono essere poco profonde o profonde
- Hanno un bordo bluastro minato e irregolare
- La pelle circostante tende ad essere rossa e gonfia
- Le ulcere che guariscono danno luogo a cicatrici cribrose (queste sembrano avere piccoli fori come un alveare).
Il trattamento può includere steroidi topici (vedi sotto), tacrolimus topico, steroidi sistemici, ciclosporina, dapsone e minociclina. Ulteriori interventi chirurgici dovrebbero essere evitati se possibile, in quanto possono provocare ulcere più grandi.
Dermatite seborroica
La dermatite seborroica può apparire simile alla dermatite irritante o alla psoriasi, causando un’eruzione cutanea rosa a squame intorno allo stoma così come in altri siti tipici (cuoio capelluto, dietro le orecchie, piega del naso, petto, sotto le braccia e ombelico).
Il trattamento comprende lozioni antimicotiche e corsi occasionali di steroidi topici (vedi sotto).
Altre condizioni della pelle
Le seguenti condizioni della pelle dovrebbero essere considerate se un’eruzione cutanea colpisce uno stoma o se c’è un ritardo nella guarigione della ferita:
- Cheratosi seborroiche (lesioni verrucose)
- Cancro secondario (metastasi)
- Malattia di Crohn (ulcere o granulomi a ciottoli)
- Malnutrizione (screpolature e piaghe rosse)
- Vasculite cutanea (protuberanze viola chiamate porpora)
- Erruzioni da farmaci
- Radioterapia-dermatite correlata alla radioterapia
- Complicazioni chirurgiche
Corticosteroidi topici
Lozioni steroidee topiche o soluzioni per il cuoio capelluto possono essere usate direttamente sullo stoma quando si cambia la sacca per trattare condizioni infiammatorie della pelle tra cui dermatiti, psoriasi e pioderma gangrenoso.
- Per evitare il bruciore, la soluzione può essere applicata sulla barriera adesiva della sacca per stoma, e lasciata asciugare prima che la sacca sia messa sulla pelle.
- Le creme e gli unguenti di solito non sono pratici perché l’apparecchio non si attacca.
- Se il preparato desiderato è disponibile solo in una formulazione in crema, può essere applicato sotto un idrocolloide o una membrana permeabile al vapore, e l’apparecchio può essere attaccato su questa.
- Una formulazione in pasta come il triamcinolone acetonide in orabase può essere usata per riempire un’ulcera.
- Lo steroide topico può essere applicato una volta al giorno per un massimo di 3 o 4 settimane.
- Se necessario, lo steroide topico può essere applicato una volta ogni settimana come trattamento continuo.