Risoluzione della paralisi dell’emidiaframma destro in seguito a foraminotomie cervicali
Abstract
Introduzione. La paralisi dell’emidiaframma secondaria alla paralisi del nervo frenico è una condizione medica ben riconosciuta. Ci sono pochi casi in letteratura che documentano la risoluzione della paralisi dell’emidiaframma dopo la chirurgia della colonna cervicale. Questo rapporto documenta la nostra esperienza con uno di questi casi. Presentazione del caso. Un uomo di 64 anni si è rivolto al servizio ortopedico con paralisi dell’emidiaframma destro. Aveva una storia precedente di esposizione all’amianto e polio ed è stato inizialmente visto e studiato dai medici respiratori. Ha anche riferito un dolore intermittente al collo e una risonanza magnetica ha mostrato una stenosi foraminale cervicale sul lato destro. È stato sottoposto a foraminotomie posteriori a destra C3/4 e C4/5, e da tre mesi dopo l’intervento, la sua paralisi dell’emidiaframma si era risolta e anche la sua mancanza di respiro era migliorata. Conclusioni. Questo rapporto documenta un caso unico di risoluzione della paralisi dell’emidiaframma in seguito a foraminotomie cervicali unilaterali posteriori.
1. Introduzione
I nervi frenici (C3/4/5) forniscono la funzione motoria agli emidiaframmi. L’alimentazione motoria di ogni emidiaframma proviene esclusivamente dai nervi frenici, e quindi le condizioni che colpiscono il nervo frenico o le sue radici nervose causano la paralisi dell’emidiaframma. La paralisi dell’emidiaframma secondaria alla paralisi del nervo frenico è una condizione medica ben riconosciuta con cause multiple. Tuttavia, ci sono pochi casi in letteratura che documentano la risoluzione della paralisi dell’emidiaframma in seguito alla chirurgia della colonna cervicale. I casi che sono stati precedentemente descritti coinvolgono pazienti con tetraparesi concomitante trattati con decompressione del midollo spinale con o senza foraminotomie. Questo case report documenta la risoluzione della paralisi dell’emidiaframma e il miglioramento della funzione respiratoria con la sola decompressione della radice del nervo cervicale unilaterale, un risultato che non è stato precedentemente descritto.
2. Case Report
Un uomo di 64 anni è stato inviato al servizio ortopedico con paralisi dell’emidiaframma destro. Inizialmente si era presentato dal suo medico di base riferendo una soggettiva mancanza di respiro dopo lo stand-up paddleboarding. La sua storia medica passata era significativa per l’esposizione all’amianto e la poliomielite. La radiografia del torace ha rivelato un emidiaframma destro elevato (Figure 1 e 2). Una precedente radiografia del torace eseguita cinque anni prima mostrava contorni diaframmatici normali. È stato successivamente indirizzato ai medici respiratori dove il workup ha incluso una TAC del torace (che non ha rivelato alcuna anomalia intratoracica) e un test dinamico di sniffing fluoroscopico (che ha confermato la completa paralisi dell’emidiaframma destro). Ha riferito di lesioni innocue al collo in passato e di dolori al collo intermittenti per i quali aveva precedentemente consultato sia un chiropratico che un osteopata. È stata intrapresa una risonanza magnetica che ha mostrato una stenosi foraminale cervicale sul lato destro (con cambiamenti osteofitici uncovertebral e delle articolazioni delle faccette a C3/4 e C4/5) (Figura 3). È stato quindi indirizzato al servizio ortopedico. All’esame, non aveva dolori focali della colonna cervicale con un range di movimento ben conservato. Aveva un po’ di deperimento e debolezza generalizzata del cingolo scapolare destro e dell’arto superiore rispetto al sinistro (presumibilmente secondaria alla sua sindrome postpolio). I suoi riflessi dell’arto superiore erano intatti e simmetrici rispetto al lato controlaterale.
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La causa sottostante alla sua paralisi dell’emidiaframma, se era legata alla sua stenosi foraminale cervicale o alla sindrome postpolio, era indeterminata (Figura 4).
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Dopo aver ottenuto più pareri subspecialistici, è stata presa la decisione di procedere con foraminotomie posteriori a destra di C3/4 e C4/5 accettando che ciò potesse non avere alcun effetto sulla sua mancanza di respiro. L’intervento chirurgico procedette senza problemi, così come il recupero postoperatorio. A tre mesi dall’intervento, la sua paralisi dell’emidiaframma si era completamente risolta alla radiografia del torace e anche la sua dispnea era migliorata (Figura 5). Il confronto della funzione polmonare spirometrica preoperatoria e postoperatoria ha mostrato miglioramenti significativi in tutti i parametri testati: aumenti di FVC da 3.88L a 4.86L, FEV1 da 2.44L a 3.13L, TLC da 5.11L a 7.65L, FRCpl da 2.61 a 3.63, e RV da 1.23L a 2.58L. Una rappresentazione grafica di questi risultati è mostrata nella Figura 6. Un risultato soddisfacente è stato quindi raggiunto.
3. Discussione
Il nervo frenico ha origine dalle radici nervose cervicali C3-5 con l’apporto dominante proveniente da C4. I nervi frenici sono l’unica alimentazione motoria degli emidiaframmi e forniscono anche fibre propriocettive alla parte centrale di ogni emidiaframma. Le cause comuni di paralisi del nervo frenico sono idiopatiche, maligne (tumore polmonare primario o malattia metastatica), traumi (lesioni penetranti e post-chirurgiche, in seguito a cateterismo venoso centrale e manipolazione cervicale), malattie neuromuscolari (polio o sclerosi multipla), infiammazioni (polmonite o HSV), paralisi del plesso brachiale e compressione diretta (aneurisma aortico). Tuttavia, l’eziologia della paralisi diaframmatica rimane non identificata in più di due terzi dei pazienti.
È possibile che questi casi idiopatici siano causati da una compressione non identificata delle radici nervose nella colonna cervicale. La poliomielite può provocare la degenerazione delle cellule del corno anteriore, che innervano entrambi gli emidiaframmi e i muscoli respiratori accessori. Ulteriori danni agli assoni delle cellule del corno anteriore sopravvissute come risultato della compressione della radice del nervo possono risultare in una disfunzione respiratoria clinicamente significativa come era evidente in questo paziente.
La dispnea acuta secondaria alla paralisi diaframmatica può verificarsi anche in seguito a un trauma cervicale minore. Parke e Whalen hanno descritto due pazienti con grave mielopatia cervicale che hanno sviluppato un’insufficienza respiratoria legata alla paralisi del nervo frenico dopo una manipolazione cervicale. Merino-Ramirez et al. hanno anche riferito di due pazienti che hanno sviluppato una paralisi dell’emidiaframma, uno dopo una manipolazione cervicale chiropratica e l’altro dopo un incidente in moto.
Il compromesso respiratorio è una complicazione nota della lesione acuta del midollo spinale cervicale, ma raramente è considerato in contesti meno acuti, come nei casi di spondilosi cervicale degenerativa.
Ci sono pochi casi in letteratura che documentano la risoluzione della paralisi diaframmatica dovuta alla compressione della radice del nervo cervicale dopo la chirurgia della colonna cervicale. Hayashi et al. hanno riferito di un uomo di 64 anni con dispnea che aveva una paralisi bilaterale dell’emidiaframma secondaria alla spondilosi cervicale. Dopo la laminoplastica cervicale, la sua paralisi del diaframma si è completamente risolta, e anche i suoi sintomi respiratori e la spirometria sono migliorati. Fregni et al. hanno riportato un caso di paralisi del nervo frenico in un 53enne con mielopatia spondilotica cervicale. Buszek et al. hanno riportato un caso di paralisi dell’emidiaframma sinistro con mancanza di respiro secondaria alla compressione del forame neurale C3/4 che si è risolto completamente dopo la laminectomia. Rudrappa e Kokatnur hanno riferito di un uomo di 64 anni con acuta mancanza di respiro e dispnea e un emidiaframma sinistro elevato con grave spondilosi cervicale alla RM. Dopo la decompressione del midollo, i suoi sintomi respiratori si sono risolti. Yu et al. hanno riportato il caso di un uomo di 82 anni che ha presentato sintomi respiratori. Ha continuato ad avere un’angiografia cardiaca e infine un triplo innesto di bypass coronarico che non è riuscito a migliorare i suoi sintomi. Ha poi sviluppato una debolezza generalizzata e una risonanza magnetica ha mostrato una stenosi del canale centrale C2-7 e mielomalacia. Dopo la laminectomia e la fusione strumentata, i suoi sintomi respiratori si sono completamente risolti. A nostra conoscenza, questo è il primo caso che mostra la risoluzione della paralisi dell’emidiaframma e il miglioramento della funzione respiratoria soggettiva e oggettiva dopo le sole foraminotomie cervicali.
Ci sono numerosi studi in letteratura che mostrano una funzione respiratoria compromessa in pazienti che presentano una patologia cervicale. Ishibe e Takahashi hanno confrontato 84 pazienti con patologia cervicale con un gruppo di controllo di pari età di pazienti senza patologia cervicale e hanno scoperto che quelli del gruppo cervicale avevano una funzione respiratoria significativamente inferiore (capacità vitale e percentuale di capacità vitale forzata). All’interno del gruppo cervicale quelli con una patologia più cefalica (C4 e cefalica) avevano una disfunzione respiratoria più grave. Dopo l’intervento, quelli del gruppo cervicale cefalico hanno mostrato di avere una funzione respiratoria significativamente migliorata. Allo stesso modo, Yanaka et al. hanno riferito di 12 pazienti con mielopatia cervicale trattati con laminoplastica. La spirometria pre- e post-operatoria è stata eseguita, ed è stato trovato che il volume corrente è aumentato significativamente.
4. Conclusione
Simile ad altri casi riportati in letteratura, questo rapporto documenta un caso di risoluzione della paralisi dell’emidiaframma destro dopo la decompressione delle radici nervose C4 e C5 tramite foraminotomie cervicali posteriori (livelli C3/4 e C4/5), un risultato non precedentemente descritto. Anche se raro, la compressione della radice del nervo cervicale come causa di paralisi del nervo frenico dovrebbe essere considerato in pazienti che presentano paralisi dell’emidiaframma e sintomi respiratori come gestione chirurgica può portare alla risoluzione della paralisi e potenziale miglioramento dei sintomi respiratori.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.