Ritmo scapolo-omerale

Introduzione

Il ritmo scapolo-omerale (chiamato anche ritmo gleno-omerale) è l’interazione cinematica tra la scapola e l’omero, pubblicata per la prima volta da Codman negli anni ’30.

Questa interazione è importante per il funzionamento ottimale della spalla. Quando c’è un cambiamento della posizione normale della scapola rispetto all’omero, questo può causare una disfunzione del ritmo scapolo-omerale. Il cambiamento della posizione normale è chiamato anche discinesia scapolare. Vari studi sul meccanismo dell’articolazione della spalla hanno tentato di descrivere la capacità di movimento globale della spalla fare riferimento a tale descrizione, si può valutare la spalla per vedere se la funzione è corretta? e spiegare le complesse interazioni tra i componenti coinvolti nel posizionamento della mano nello spazio.

Anatomia rilevante dal punto di vista clinico

Movimenti della spalla

L’interazione di 4 articolazioni (Articolazione Sternoclavicolare, Articolazione Acromioclavicolare, Articolazione Scapolo-Toracica e Articolazione Gleno-omerale) del complesso della spalla, risulta in un modello di movimento coordinato di elevazione del braccio. I movimenti coinvolti in ogni articolazione sono continui, anche se si verificano a diversi ritmi e in diverse fasi di elevazione del braccio. Il movimento della scapola può essere descritto da rotazioni in relazione al torace. La scapola si muove intorno a un asse dorso-ventrale, risultando in una rotazione nel piano frontale. In questo movimento la cavità glenoidea è girata cranialmente (rotazione verso l’alto) o caudalmente (rotazione verso il basso). Nel piano sagittale, intorno a un asse latero-laterale, la scapola ruota posteriormente (ribaltamento posteriore) o anteriormente (ribaltamento anteriore). La rotazione esterna ed interna avviene intorno ad un asse cefalo-caudale (longitudinale). La rotazione esterna porta la cavità glenoidea più nel piano frontale, mentre la rotazione interna gira la cavità glenoidea più verso il piano sagittale.

Quando eseguiamo la flessione, l’articolazione gleno-omerale (GH) contribuisce per 100°-120°. La scapola sul torace contribuisce all’elevazione (flessione e abduzione) dell’omero ruotando verso l’alto la fossa glenoidea da 50° a 60° dalla sua posizione di riposo. Se l’omero fosse fissato alla fossa, questo da solo comporterebbe fino a 60° di elevazione dell’omero. L’omero, naturalmente, non è fisso ma può muoversi indipendentemente sulla fossa glenoidea.

Inman et al. hanno riportato una quantità e un tipo inconsistente di movimento scapolare in relazione al movimento del GH durante i 60° iniziali. In questa fase iniziale (0-60°), il movimento avviene principalmente nell’articolazione del GH, anche se lo stress del braccio può aumentare il contributo scapolare. Durante l’abduzione dell’omero nel piano della scapola, è stata riportata una media di 43° di rotazione laterale dalla posizione di riposo, con un picco di rotazione laterale che generalmente si verifica tra 90° e 120° di elevazione omerale. Si deve anche riconoscere, tuttavia, che l’elevazione del braccio è spesso accompagnata non solo dall’elevazione dell’omero ma anche dalla rotazione laterale dell’omero rispetto alla scapola.

Quando eseguiamo l’abduzione, l’articolazione GH contribuisce per 90-120°. La combinazione del movimento scapolare e omerale porta a un range massimo di elevazione di 150-180°. Anche per l’abduzione Inman et al. hanno riportato una quantità e un tipo inconsistente di movimento scapolare in relazione al movimento del GH, questa volta durante i 30° iniziali. In questa fase iniziale, il movimento avviene principalmente a livello dell’articolazione del GH, anche se lo stress del braccio può aumentare il contributo scapolare.

Ritmo scapolo-omerale

Descrive la tempistica del movimento dell’articolazione gleno-omerale e scapolo-toracica durante l’elevazione della spalla.

I primi 30 gradi di elevazione della spalla comportano una “fase di impostazione”:

• Il movimento è in gran parte gleno-omerale.
• Il movimento scapolo-toracico è piccolo e inconsistente.

E dopo i primi 30 gradi di elevazione della spalla:

• Le articolazioni gleno-omerale e scapolo-toracica si muovono simultaneamente.
• Rapporto complessivo 2:1 tra movimento gleno-omerale e scapolo-toracico.

Il ritmo scapolo-omerale può essere osservato palpando la posizione della scapola mentre una persona eleva la spalla. I punti di riferimento scapolari per la palpazione sono la base della colonna vertebrale e l’angolo inferiore.

Il ritmo scapolo-omerale ha due scopi:

1. Conserva le relazioni lunghezza-tensione dei muscoli gleno-omerali. I muscoli non si accorciano così tanto come farebbero senza la rotazione verso l’alto della scapola, e così possono sostenere la loro produzione di forza attraverso una porzione maggiore del range di movimento.
2. Previene l’impingement tra l’omero e l’acromion. L’impingement subacromiale può verificarsi a meno che il movimento relativo tra l’omero e la scapola sia limitato a causa della differenza di dimensioni tra la fossa glenoidea e la testa omerale. Il movimento simultaneo dell’omero e della scapola durante l’elevazione della spalla limita il movimento relativo (artrocinematico) tra le due ossa.

Rapporto scapolo-omerale

Il ritmo o rapporto scapolo-omerale è significativamente maggiore (meno movimento scapolare e più movimento omerale) nel piano sagittale che negli altri piani. Coerentemente con i risultati, il lato dominante ha dimostrato valori significativamente più alti per il ritmo SH rispetto al lato non dominante, ma solo nei piani coronale e scapolare, ma non nel piano sagittale. Nel maschio sano c’è una differenza significativa in base alla dominanza della mano solo nella rotazione scapolare verso l’alto durante l’elevazione del braccio sul piano scapolare.

Il ritmo scapolo-omerale è quindi definito come il rapporto tra il movimento gleno-omerale e quello scapolo-toracico durante l’elevazione del braccio. Questo è più spesso calcolato dividendo la quantità totale di elevazione della spalla (omero-toracica) per la rotazione scapolare verso l’alto (scapolo-toracica).

In letteratura il ritmo scapolo-omerale è descritto come un rapporto: elevazione omerale : rotazione scapolo-toracica. Il rapporto complessivo di 2:1 durante l’elevazione del braccio è comunemente usato. Secondo il rapporto 2 a 1, la flessione o l’abduzione di 90° rispetto al torace si realizzerebbe attraverso circa 60° di movimento GH e 30° di movimento ST. In un altro studio sul ritmo scapolo-omerale tra bambini e adulti, il rapporto medio per il piano scapolare era 2,4:1 per gli adulti, 1,3:1 per i bambini.

Se confrontiamo il ritmo scapolo-omerale dei bambini con quello degli adulti, vediamo che i bambini hanno mostrato un ritmo scapolo-omerale maggiore durante l’abbassamento del braccio rispetto agli adulti. Anche durante la rotazione del piano scapolare da 25° a 125°, i bambini hanno mostrato una maggiore rotazione verso l’alto rispetto agli adulti.

I rapporti sono spesso descritti come non lineari che indicano rapporti variabili durante il ROM. Il rapporto 2 a 1 varia sostanzialmente nei contributi scapolare e omerale in diversi punti del ROM e tra gli individui.

Epidemiologia / Eziologia

È stato riportato che la discinesia scapolare si verifica nel 68 – 100% dei pazienti con lesioni alla spalla (compresa l’instabilità gleno-omerale, anomalie della cuffia dei rotatori e lacerazioni labrali. Altri studi hanno dimostrato che la rotazione scapolare verso l’alto è significativamente aumentata nei pazienti con lacerazioni a tutto spessore della cuffia dei rotatori rispetto ai controlli sia nell’elevazione del piano sagittale che scapolare. Inoltre, un aumento della componente scapolare è generalmente pensato per contribuire al rapporto del ritmo scapolo-omerale nelle spalle congelate o rigide.

Dato il ruolo della scapola nella funzione della spalla, la capacità di monitorare il movimento coordinato della scapola e dell’omero (ritmo scapolo-omerale) può avere implicazioni cliniche quando si tratta di atleti overhead e pazienti con patologie della spalla.

La partecipazione sportiva comporta leggere differenze nel movimento laterale e nella posizione scapolare a riposo negli atleti overhead. Gli atleti overhead hanno una certa asimmetria nella rotazione scapolare verso l’alto e nel rapporto del ritmo scapolo-omerale tra la spalla dominante e non dominante. Non deve essere considerato automaticamente come un segno patologico, ma piuttosto un adattamento alla pratica sportiva e all’uso estensivo dell’arto superiore.

Le persone con un BMI più alto hanno modelli cinematici della scapola diversi da quelli delle persone con un BMI più basso. Hanno una maggiore rotazione della scapola verso l’alto durante l’elevazione del braccio.

Caratteristiche / Presentazione clinica

Il ritmo scapolo-omerale è una metrica comune per valutare la funzione muscolare e il movimento dell’articolazione della spalla. C’è un modello cinematico scapolare tridimensionale durante la normale elevazione del braccio che include la rotazione verso l’alto, l’inclinazione posteriore e una rotazione interna/esterna variabile dipendente dal piano e dall’angolo di elevazione. Quando c’è un cambiamento della posizione normale della scapola rispetto all’omero, il ritmo scapolo-omerale è disturbato.

Diagnosi differenziale

Non esiste una vera e propria diagnosi differenziale per i disturbi del ritmo scapolo-omerale. Ma ci sono molteplici cause per la discinesia scapolare e i disturbi del ritmo scapolo-omerale. I fattori causali possono essere raggruppati in:

• Le cause ossee includono la cifosi toracica o la frattura della clavicola.

• Le cause articolari includono l’instabilità di alto grado del CA, l’artrosi e l’instabilità del CA e lo squilibrio interno dell’articolazione GH.

• Le cause neurologiche includono radicolopatia cervicale, paralisi del nervo toracico lungo o del nervo accessorio spinale.

• Cause di inflessibilità, per esempio: inflessibilità e rigidità del pettorale minore e del capo corto del bicipite possono creare tilt anteriore e protrazione a causa della loro trazione sul coracoide. L’inflessibilità dei tessuti molli posteriori della spalla può portare al deficit di rotazione interna GH (GIRD), che crea un “avvolgimento” della scapola sul torace con ridotta rotazione interna omerale e abduzione orizzontale.

• Cause muscolari: L’attivazione e la forza del serrato anteriore è diminuita nei pazienti con impingement e dolore alla spalla, contribuendo alla perdita dell’inclinazione posteriore e della rotazione verso l’alto che causa la discinesia. Inoltre, la coppia di forze trapezio superiore/trapezio inferiore può essere alterata, con un ritardo nell’attivazione del trapezio inferiore, che altera la rotazione scapolare verso l’alto e l’inclinazione posteriore. Il movimento scapolare alterato o la posizione diminuiscono entrambe le misure lineari dello spazio subacromiale, aumentano i sintomi di impingement, diminuiscono la forza della cuffia dei rotatori, aumentano lo sforzo sui legamenti GH anteriori

Le alterazioni della posizione scapolare e il controllo offerto dai muscoli stabilizzatori della scapola sono ritenuti disturbare la stabilità e la funzione dell’articolazione gleno-omerale, contribuendo così all’impingement della spalla, alla patologia della cuffia dei rotatori e all’instabilità della spalla.

Procedimenti diagnostici

Inman, Saunders e Abbott furono i primi a misurare il ritmo scapolo-omerale usando la radiografia e suggerirono quello che divenne il rapporto ampiamente accettato di 2:1 tra l’elevazione gleno-omerale e la rotazione ascendente scapolo-toracica (ST) (SUR).

Da allora le modalità di imaging (raggi X e risonanza magnetica), la cinematografia, la goniometria e più recentemente i sistemi di tracciamento tridimensionale

Misure di risultato

Il Simple Shoulder Test (SST) è un risultato riportato dal paziente usato a livello internazionale per la pratica clinica e la ricerca. È stato sviluppato per misurare le limitazioni funzionali della spalla interessata in pazienti con disfunzioni della spalla e contiene 12 domande (sì/no). È uno strumento affidabile e valido per valutare le limitazioni funzionali nei pazienti con disturbi alla spalla.

Altri questionari frequentemente utilizzati sono: il questionario DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand), lo SPADI (Shoulder Pain and Disability Index) e il punteggio ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons). Questi questionari si sono dimostrati accettabili per l’uso clinico. Questi questionari non sono specifici per i disturbi del ritmo scapolo-omerale, ma possono aiutare nel processo diagnostico.

Esame

L’osservazione e l’esame del ritmo scapolo-omerale è comunemente eseguito dai fisioterapisti durante gli esami posturali e della spalla. La nozione di un corretto “ritmo” è abitualmente utilizzata per descrivere la qualità del movimento del complesso scapolare.

Le misure cliniche (inclinometro, metro a nastro) sono in grado di misurare la cinematica scapolare solo in 2 dimensioni.

L’inclinometro è in grado di misurare gli angoli (in gradi) da un riferimento orizzontale per valutare le posizioni statiche di rotazione scapolare verso l’alto, questa rotazione verso l’alto può essere facilmente utilizzata dai clinici nella valutazione del movimento scapolare. Diversi autori hanno dimostrato che queste valutazioni cliniche danno informazioni valide e accurate sulla cinematica scapolare.

La valutazione lineare utilizzando misure a nastro può essere utilizzata per esaminare possibili asimmetrie e modelli di movimento anomalo tra la scapola patologica e quella sana. Questo esame si basa sulla semplice osservazione visiva bilaterale della posizione scapolare. Anche se questo metodo è un approccio soggettivo, la ricerca ha dimostrato che è un metodo qualitativo.

La misurazione quantitativa della posizione scapolare può anche essere ottenuta con il LSST (test di scorrimento scapolare laterale). Questo test valuta la simmetria scapolare mentre carichi variabili sono posti sulla muscolatura di sostegno. Vengono proposte tre posizioni degli arti superiori:

• Posizione 1, il braccio del soggetto è rilassato lateralmente (0° di elevazione omerale).
• Posizione 2, il soggetto pone la mano sulla cresta iliaca laterale.
• Posizione 3, corrisponde a un braccio ruotato internamente e abdotto a 90°.

Due misurazioni sono effettuate con un nastro in ogni posizione (tra l’angolo inferiore della scapola e il processo spinoso più vicino) per consentire il calcolo di un valore medio.

Un’asimmetria di 1,5 cm in una qualsiasi delle posizioni è stabilita come soglia per un modello anormale.

L’affidabilità interna del metodo Kibler LSST varia da buona ad alta, anche se l’affidabilità intertestuale è scarsa. Nijs et al. hanno osservato coefficienti di >0,70 (affidabilità interosservatore in coefficienti di correlazione intraclasse). L’importanza clinica dei risultati dei test, tuttavia, è discutibile.

Un altro test è il SDT (test di discinesia scapolare). L’SDT è un test visivo per la discinesia scapolare che coinvolge un paziente nell’esecuzione di movimenti di flessione e abduzione della spalla mentre il movimento scapolare viene osservato visivamente. Questo test consiste nel caratterizzare la discinesia scapolare come assente o presente e ogni lato viene valutato separatamente. La discinesia è definita come la presenza di winging (prominenza di qualsiasi porzione del bordo mediale o dell’angolo inferiore lontano dal torace) o di discrasia (movimento prematuro, o eccessivo, o balbuziente durante l’elevazione e l’abbassamento). È stata raggiunta una buona affidabilità inter-rater di questo test (75-82% di accordo; κ ponderato = 0,48-0,61).

Gestione medica

La riabilitazione ottimale dei disturbi del ritmo scapolo-omerale richiede di affrontare tutti i fattori causali che possono creare la discinesia e poi ripristinare l’equilibrio delle forze muscolari che permettono la posizione e il movimento scapolare.

Gestione della terapia fisica

È essenziale fare una diagnosi sulla causa della disfunzione del ritmo scapolo-omerale prima di iniziare la terapia fisica. Per esempio, la “scapola alata” della scapola può essere causata da una paresi del muscolo Serratus Anterior o da una disfunzione del muscolo Trapezio.

I disturbi del movimento sia passivo che attivo possono causare una disfunzione del ritmo scapolo-omerale. Le cause possono essere: accorciamento di muscoli come il m. Pettorale Minore, il m. Latissimus Dorsi e il m. Levatore della Scapola, accorciamento della capsula articolare posteriore e/o mancanza di coordinazione tra muscoli essenziali come il m. Serrato Anteriore, il m. Trapezio e i muscoli della cuffia dei rotatori.

Può essere chiaro che ogni terapia deve essere individualizzata.

L’allungamento dei muscoli o del tessuto connettivo deve essere fatto tramite stretching e/o mobilizzazioni attive e passive. È importante che il paziente abbia un programma di esercizi a casa per continuare lo stretching e le mobilizzazioni. Le manipolazioni medio toraciche in posizione seduta non hanno alcuna influenza sul ritmo scapolo-omerale e sulla cinematica scapolare durante la flessione del braccio e quindi devono essere evitate.

L’allenamento della coordinazione tra i muscoli deve essere fatto in due fasi. La prima fase comprenderà il “setting” dei muscoli. In questa fase il paziente imparerà a contrarre sottilmente i suoi muscoli. Il feedback tattile o il myofeedback possono essere necessari durante questa fase. La pratica a casa è importante per allenare la durata della contrazione muscolare e allenarsi in altre posizioni in modo che la contrazione sia possibile in ogni postura della vita quotidiana. Nella seconda fase la contrazione dovrebbe essere automatizzata. Questo può essere allenato con esercizi di stabilizzazione. Gli esercizi sulla schiena dovrebbero essere evitati perché i muscoli dovrebbero stabilizzare la scapola invece che il terreno. Gli esercizi di stabilizzazione dovrebbero essere statici e dinamici. Esempi di esercizi sono: push up plus, press-up, low-rowing, abduzione orizzontale, pugno del serrato e abbraccio dinamico.

I muscoli dovrebbero essere allenati in schemi funzionali (schemi specifici per lo sport o l’attività) invece di schemi isolati, perché ciò causerà attivazioni massime dei muscoli scapolari.

La maggior parte delle anomalie si verifica nella fase eccentrica dei movimenti o con molte ripetizioni (fatica). Quindi è importante non dimenticare di allenare la fase eccentrica e la resistenza dei muscoli.

Con i pazienti della spalla bisogna sempre essere consapevoli dell’influenza sulla colonna vertebrale. Alcuni pazienti potrebbero avere un alto grado di ipercifosi toracica che può essere trattato con mobilizzazioni attive e passive della colonna toracica.

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