Serie di farmaci oncologici ambulatoriali: Amministrare con fiducia il 5-Fluorouracile

5-Fluorouracile, o più comunemente chiamato semplicemente 5-FU, è un farmaco chemioterapico citotossico che è classificato come un antimetabolita e, all’interno di quella classe, appartiene alla famiglia degli analoghi della pirimidina. Gli antimetaboliti sono simili ai nucleotidi che compongono il DNA e l’RNA. Poiché questi farmaci sono così simili alle sostanze normali nelle cellule del corpo, essenzialmente ingannano il corpo e vengono scambiati per le basi nucleotidiche naturali. Tuttavia, quando vengono metabolizzati, la cellula non è in grado di dividersi e replicarsi, fermando così la crescita. È importante sapere che il 5-FU è considerato un antagonista delle pirimidine – questa distinzione ti dice con quale particolare sostanza naturale interferisce: in questo caso le pirimidine (gli elementi costitutivi del DNA).

5-FU è approvato per una serie di diagnosi di cancro, compresi i tumori al seno, al colon, al retto, al pancreas e allo stomaco. Il 5-FU è anche disponibile in una formulazione in crema che viene usata per il trattamento delle cheratosi attiniche e dei carcinomi basali superficiali quando i metodi convenzionali (cioè la rimozione chirurgica) non sono praticabili. Anche se non si tratta di questo nella zona di infusione, nella preparazione topica, un sottile strato viene comunemente applicato alle lesioni cutanee colpite due volte al giorno. Il trattamento può continuare per diverse settimane.

Tuttavia, il 5-FU è tipicamente somministrato come iniezione in vena, come una lenta spinta IV, o come infusione. È considerato un irritante, non un vescicante. Si vedrà spesso questo farmaco quando si trattano pazienti con carcinomi del colon o del retto. L’infusione è comunemente impostata come continua, in cui il paziente sarà collegato a una piccola pompa (circa la dimensione di un Walkman, se sei abbastanza vecchio da conoscere questo riferimento!) La pompa è programmata per infondere la chemioterapia molto lentamente, somministrando pochi millilitri ogni ora per durare 46-48 ore. Questo fa parte del regime FOLFOX, molto comune. La seconda “F” (FOLFOX) sta per fluorouracile. Se hai letto il post precedente in questa serie, riconoscerai l'”OX” come oxaliplatino. Arriverò alle prime lettere, “FOL”, nel mio prossimo post (allarme spoiler!).

Come infondere il 5-FU

Perciò passiamo attraverso lo scenario di un caso paziente, nel caso in cui tu non abbia ancora somministrato il regime. C’è un paziente che riceve FOLFOX nel tuo programma. Prendete il D5W come fluidi (vedi il mio post sull’oxaliplatino per il razionale) e infondete le premedicazioni secondo gli ordini. Dopo la premedicazione, si inizia l’oxaliplatino e la leucovorina, che si “y” nella linea in modo che entrambi i farmaci vengano infusi simultaneamente in due ore. Dopo che le infusioni di oxaliplatino e leucovorina sono completate, somministri l’iniezione di 5-FU come una lenta spinta IV per diversi minuti. Infine, collegherai l’infusione continua di 5-FU somministrata attraverso una piccola pompa alla linea centrale del paziente e imposterai il tasso di infusione su 46-48 ore come indicato negli ordini. E puff, hai appena somministrato il FOLFOX. Non è davvero così complicato come può sembrare se sei nuovo e non hai mai somministrato il trattamento. Non si preoccupi, avrà molta pratica perché questo trattamento accumula miglia frequent flyer significative nei programmi della maggior parte delle infusioni ambulatoriali.

Gestire gli effetti collaterali del 5-FU

Ora che sai come somministrare il farmaco, parliamo degli effetti collaterali. Gli effetti collaterali più comuni (più del 30%) osservati con il 5-FU sono diarrea, nausea (ed eventualmente vomito occasionale), afte, anoressia, occhi acquosi, sensibilità alla luce, cambiamenti di gusto, sapore metallico in bocca durante l’infusione, scolorimento lungo la vena usata per la somministrazione, e mielosoppressione (WBC, RBC, Plt) con nadir che si verifica intorno ai giorni 9-14.

Effetti collaterali meno comuni (10%-29%) includono pelle secca, screpolata e desquamata; scurimento della pelle; richiamo delle radiazioni (scurimento della pelle dove sono state somministrate radiazioni precedenti); diradamento dei capelli; scolorimento delle unghie; perdita delle unghie (anche se questo è raro); eruzione cutanea; gonfiore; rossore; e dolore e/o desquamazione della pelle sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi (cioè, sindrome mano-piede).

Anche se molto raro, con il trattamento con 5-FU possono verificarsi gravi effetti collaterali cardiaci, tra cui dolore al petto, cambiamenti dell’elettrocardiogramma e aumento degli enzimi cardiaci. Anche se questi potenziali problemi non sono comuni, è certamente qualcosa da tenere a mente, in particolare per i pazienti con una storia di malattie cardiache.

I tre principali effetti collaterali che tipicamente mi vengono in mente quando penso al 5-FU sono diarrea, afte e problemi di pelle/sindrome della mano-piede. Per i pazienti che sperimentano la diarrea, confermate che hanno farmaci antidiarroici da banco a portata di mano a casa. Istruirli a chiamare se la diarrea non è controllata o persiste e ad assumere liquidi extra per evitare la disidratazione.

Finché i vostri pazienti non ricevono oxaliplatino con il loro trattamento 5-FU, l’afta può essere prevenuta, o almeno ridotta in gravità, eseguendo una semplice misura infermieristica durante la somministrazione: la crioterapia. Fate tenere ai vostri pazienti dei cubetti di ghiaccio in bocca per circa 10-15 minuti prima, durante e dopo la lenta somministrazione del 5-FU per via endovenosa. L’idea è che il ghiaccio freddo costringa i vasi sanguigni della bocca in modo che meno chemioterapia circoli attraverso la cavità orale (dove non serve), quindi prevenendo o diminuendo la gravità della mucosite. Sembra troppo bello per essere vero? Se visitate le risorse Putting Evidence Into Practice sul sito dell’ONS, troverete la crioterapia elencata come un intervento raccomandato per la pratica per prevenire e diminuire la mucosite. Traduzione: funziona!

La crioterapia è poco costosa, facile da eseguire e non interferisce con l’efficacia del 5-FU. In quanto tale, dovrebbe essere considerata un’operazione da infermieri. Ricordatevi di usare la crioterapia con ogni paziente a cui state somministrando il 5-FU come una lenta iniezione endovenosa (a meno che non lo riceviate con l’oxaliplatino – allora, “ixnay sul ghiaccio, ok?”). Se i tuoi pazienti sviluppano afte, incoraggiali a iniziare un protocollo di cura orale che si concentra su una buona igiene orale, usando uno spazzolino morbido, evitando collutori a base di alcol, e sciacquando la bocca con una miscela di bicarbonato di sodio e sale con acqua calda più volte al giorno. Il National Cancer Institute raccomanda di mescolare 1 tazza di acqua calda con 1/4 di cucchiaino di bicarbonato di sodio e 1/8 di cucchiaino di sale. Scuotere il risciacquo in bocca, sputare, poi risciacquare con acqua normale; ripetere ogni tre ore durante il giorno. Altri protocolli usano 1/2 cucchiaino di sale e bicarbonato di sodio con 1 tazza di acqua calda. Controlla con la tua istituzione e aderisci agli standard della tua pratica. La chiave con qualsiasi protocollo di cura del cavo orale è l’uso coerente.

Per quanto riguarda i cambiamenti della pelle, certamente vedrete lo scolorimento (oscuramento) lungo la vena se la somministrazione attraverso una vena periferica. La sindrome mano-piede consiste in gonfiore, arrossamento, dolore e/o desquamazione della pelle sui palmi delle mani e/o sulle piante dei piedi. Questo è tipicamente lieve e inizia circa cinque o sei settimane dopo l’inizio del trattamento. Tuttavia, se più grave, questo effetto collaterale può richiedere una riduzione della dose.

Vorrei anche menzionare l’effetto collaterale che manca: l’alopecia. Anche se il 5-FU (e l’oxaliplatino) possono causare il diradamento dei capelli, i pazienti generalmente non li perdono completamente. Così, quando parlo con i pazienti con cancro al colon che riceveranno il FOLFOX, la prima cosa che dico loro è che non perderanno i capelli. Normalmente rispondono con un tono di incredulità: “Non li perderò?” No. Non succederà. Infatti, a parte il paio di giorni in cui si portano dietro la pompa (parte in infusione continua, ricordi?), il passante medio non avrà alcuna idea che hanno il cancro.

Anche se la nausea è elencata come un effetto collaterale comune, ho avuto pochissimi pazienti negli anni che l’hanno sperimentato come un problema significativo. Naturalmente, assicuratevi che il paziente abbia a portata di mano farmaci antinausea nel caso in cui siano necessari. Ho avuto alcune circostanze che hanno scatenato la nausea anticipata in pazienti che stavano ricevendo FOLFOX specificamente legate alla loro pompa a infusione continua. La pompa fa un suono debole mentre fa avanzare la chemioterapia attraverso la linea. Un paziente mi ha detto che non poteva ascoltare i CD nella sua auto perché quando passava al CD successivo (cambia CD multiplo), il suono imitava la sua pompa di chemioterapia. Ha cominciato a salivare come il povero cane di Pavlov. Anche se la maggior parte di noi ora ha la radio satellitare o l’iPod come fonte di musica in macchina, prendete nota dei suoni simili che possono scatenare lo stesso effetto. Un’altra paziente che lavorava in un ufficio mi disse che i bagni del suo posto di lavoro avevano distributori automatici di sapone che facevano clic. Boom. Povero Pavlov. Ha risolto il problema portando la sua pompa di sapone per le mani al lavoro e lasciandola in un angolo del bancone per il suo uso personale.