Tecnica di drenaggio biliare percutaneo

Il drenaggio biliare percutaneo (PBD) inizia con l’esecuzione della colangiografia transepatica percutanea (PTC). Una volta che l’ago è nel dotto biliare, viene fatto avanzare un filo da 0,018 pollici. Dopo che il filo è passato in una posizione sicura nell’albero biliare, l’ago viene rimosso. Per ulteriori interventi, è necessario un filo più grande (ad esempio, 0,035 o 0,038 pollici). Una guaina del sistema coassiale può essere passata sopra il filo da 0,018 pollici, e i due componenti interni (filo e dilatatore coassiale interno) possono quindi essere rimossi per consentire il passaggio del filo più grande.

Il set di montaggio, composto da una guaina esterna in fluoropolimero (Teflon; DuPont, Wilmington, DE), una guaina interna in fluoropolimero (Teflon; DuPont) e una cannula di metallo, viene fatto avanzare sopra il filo. Due set di uso comune sono il sistema di introduzione Accustick (Meditech/Boston Scientific, Watertown, MA) e il set di accesso percutaneo Neff (Cook, Bloomington, IN).

Dopo che la punta è nel dotto biliare, le due guaine esterne in fluoropolimero vengono fatte avanzare sul filo. Una volta che le guaine sono in posizione, la guaina interna e il rinforzo vengono rimossi, lasciando la guaina esterna. Questa guaina esterna ha un diametro interno di 4 French e un catetere di 4 French attraverso il quale può essere passato un filo di 0,035 o 0,038 pollici.

La colangiografia con ulteriore iniezione di un mezzo di contrasto può essere eseguita in questa fase per migliorare la delineazione del livello di ostruzione. La bile dovrebbe essere aspirata per decomprimere il dotto biliare prima dell’iniezione del mezzo di contrasto per un colangiogramma.

Un catetere 4-French con una curva distale (per esempio, catetere di Berenstein) e un filo guida idrofilo da 0,035 pollici sono solitamente utilizzati per attraversare la lesione ostruente. Quando l’ostruzione è di alto grado e i dotti biliari sono gravemente dilatati, attraversare l’ostruzione può non essere possibile. In questi casi, si può tentare un drenaggio esterno per alcuni giorni per decomprimere il sistema biliare, e un altro tentativo può essere fatto più tardi.

Dopo che il catetere è avanzato fino al duodeno, il filo viene scambiato con un filo guida rigido (per esempio, filo superstizioso Amplatz; Cook). Il catetere e la guaina vengono rimossi e viene fatto avanzare un catetere di drenaggio biliare.

Un filo rigido viene fatto avanzare fino all’intestino tenue e utilizzato per far avanzare il catetere biliare nell’intestino tenue.

Sono disponibili vari cateteri di drenaggio biliare. I cateteri comunemente usati hanno un anello di ritenzione. L’estremità di questo catetere viene riformata dopo che la punta del catetere è in posizione nel duodeno e dopo che l’irrigidimento interno viene rimosso (vedere l’immagine qui sotto). La posizione prossimale del foro laterale viene controllata iniettando materiale di contrasto per assicurarsi che sia nel dotto biliare e non intraparenchimale; il malposizionamento può portare a perdite pericatetere o emobilia. La fissazione interna si ottiene utilizzando una sutura di mantenimento dell’ansa.

Drenaggio biliare interno-esterno in un paziente con ostruzione del dotto biliare comune (CBD).

I cateteri sono anche fissati alla pelle utilizzando materiale di sutura come la rete in polipropilene 2-0. Il catetere deve essere inizialmente lasciato al drenaggio per gravità esterna. Un tappo può essere posizionato dopo alcuni giorni quando la bile è pulita dal sangue e quando il paziente è afebrile.

I pazienti devono essere istruiti sulla cura di routine del catetere se vengono dimessi a casa dopo la procedura. Il catetere deve essere lavato con 5-10 mL di acqua sterile o soluzione di cloruro di sodio normale almeno ogni 24 ore per prevenire la raccolta di detriti e il blocco del catetere. I cateteri devono essere cambiati ogni 3-4 mesi perché sono soggetti a rottura e occlusione nel tempo. Alcuni autori raccomandano un cambio ancora più frequente di questo.

I pazienti dovrebbero essere istruiti a togliere il cappuccio al catetere per impostarlo per il drenaggio esterno in caso di comparsa di febbre. Se si verifica la febbre, di solito sono necessarie ulteriori indagini perché si presume che sia dovuta al blocco del catetere e alla conseguente colangite fino a prova contraria.

Alternative al drenaggio standard

Il drenaggio biliare endoscopico guidato dagli ultrasuoni (EUS-BD) è un’alternativa efficace per il drenaggio biliare dopo un fallimento della colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP). L’EUS-BD può essere diviso in tre diverse tecniche come segue:

• Tecnica di rendez-vous EUS-ERCP
• Drenaggio biliare anterogrado guidato da EUS
• EUS-drenaggio biliare transluminale guidato dall’EUS

L’EUS-Bd è stato eseguito in combinazione con l’ERCP nel tentativo di ridurre l’ostruzione biliare ricorrente.