Terapia inotropa positiva

Le cellule usano l’ossigeno per svolgere le funzioni cellulari. Il principale prodotto di scarto di tale funzione cellulare è l’anidride carbonica, che ritorna attraverso la circolazione venosa al lato destro del cuore e infine ai polmoni.

Ci sono due prerequisiti principali per permettere al cuore di far circolare il sangue nel corpo. Uno è che ci sia un volume circolante adeguato, per esempio, il paziente non è ipovolemico. Il secondo è la capacità del cuore di pompare quel fluido, in altre parole, quanto bene il muscolo cardiaco può contrarsi (contrattilità). I due agiscono in collaborazione: una buona pompa ha poco valore se il fluido è insufficiente. Allo stesso modo, un buon volume circolante sarà di scarso valore senza una pompa che lo sposti. Una carenza di entrambi può produrre i segni clinici della cattiva perfusione: ipotensione, tachicardia compensatoria, vasocostrizione periferica e oliguria.

Farmaci inotropi

I farmaci inotropi (‘inotropi’) hanno la capacità di alterare la contrattilità del muscolo cardiaco, che influenzerà successivamente l’efficacia con cui il cuore può pompare.

Ci sono farmaci inotropi che possono migliorare la contrattilità cardiaca e quindi la perfusione, per esempio dobutamina, dopexamina o adrenalina. Questi sono conosciuti come inotropi positivi. Ci sono anche farmaci, somministrati per altri scopi, che come effetto collaterale possono avere un effetto negativo sulla contrattilità. Questi sono conosciuti come inotropi negativi e gli esempi includono beta-bloccanti e antagonisti del calcio. Solo gli inotropi positivi saranno discussi qui.

Come funzionano gli inotropi

Gli inotropi stimolano i recettori che fanno parte del sistema nervoso simpatico. Ci sono tre tipi principali di recettori che, quando stimolati, hanno azioni specifiche (Tabella 1).

Gli inotropi sono dati principalmente per l’effetto beta-1 di aumento della contrattilità, ma diversi inotropi hanno effetti diversi sugli altri recettori. Per esempio, l’adrenalina ottiene un aumento della contrattilità (beta-1) ma, soprattutto a dosi elevate, stimola anche gli alfa-recettori e può causare una vasocostrizione periferica. Ma oltre ad ottenere un aumento della contrattilità (beta-1), la dobutamina può stimolare i recettori beta-2 e causare vasodilatazione. Questo è un fenomeno importante da apprezzare per gli infermieri per due motivi principali. In primo luogo, per riconoscere che un cambiamento nelle condizioni del paziente – per esempio, lo sviluppo di periferie fredde – può essere puramente un effetto collaterale dell’inotropo che causa vasocostrizione o può segnalare un deterioramento della perfusione per altre ragioni. In secondo luogo, alcuni pazienti possono tollerare male alcuni effetti collaterali. Per esempio, i pazienti con una scarsa funzione cardiaca esistente possono avere difficoltà a mantenere la stabilità emodinamica in presenza di un aumento della frequenza cardiaca. I diversi effetti degli inotropi sui diversi recettori possono influenzare la scelta dell’inotropo usato in certi pazienti.

Punti chiave della terapia con inotropi

1. Gli inotropi hanno un’emivita estremamente breve. Di conseguenza, possono essere somministrati solo come infusioni continue e non dovrebbero mai essere interrotti bruscamente, ma dovrebbero essere diminuiti gradualmente;

2. Le caratteristiche cliniche di ipotensione, tachicardia, oliguria e diminuzione della perfusione possono essere il risultato di ipovolemia, funzione cardiaca inadeguata o una combinazione di entrambi. Prima di iniziare la terapia con inotropi, l’ipovolemia deve essere esclusa e, se necessario, il paziente deve essere rianimato con fluidi;

3. Quando si inizia la terapia con inotropi, la dose deve essere aumentata fino a raggiungere l’effetto desiderato, invece di iniziare con una dose elevata e diminuirla fino a mantenere l’effetto;

4. Poiché i farmaci sono titolati in base all’effetto sulla pressione sanguigna e sulla perfusione, il metodo di somministrazione deve essere accurato e richiede un dispositivo di infusione e una linea di infusione dedicata;

5. La maggior parte degli inotropi deve essere somministrata attraverso una linea centrale a causa della loro natura vasocostrittrice che, se si verifica uno stravaso periferico, può causare una necrosi locale dei tessuti. Tuttavia, alcuni possono essere ulteriormente diluiti e somministrati perifericamente. Uno svantaggio di questo metodo di somministrazione è che la diluizione richiesta può portare il paziente a ricevere un volume indesiderato di fluido solo per consegnare il farmaco;

6. Tutte le cellule richiedono ossigeno per funzionare e le cellule muscolari del miocardio non fanno eccezione. Quando al cuore viene richiesto di lavorare di più, aumentando la contrattilità e/o la frequenza cardiaca con gli inotropi, le cellule richiedono più ossigeno per farlo. Questo è noto come aumento della domanda di ossigeno del miocardio. Quando ci si prende cura di pazienti che ricevono una terapia con inotropi, è importante, ove possibile, soddisfare questa maggiore richiesta di ossigeno mantenendo le saturazioni di ossigeno arterioso, con interventi respiratori se necessario, e garantendo adeguati livelli di emoglobina per trasportare l’ossigeno;

7. Poiché gli inotropi esercitano un effetto sui recettori, che a loro volta possono influenzare la contrattilità cardiaca e la frequenza cardiaca, i pazienti devono essere attentamente osservati e monitorati per (a) titolare la terapia e (b) identificare eventuali effetti collaterali. I seguenti sono i requisiti minimi di monitoraggio:

– Monitoraggio dell’elettrocardiografo (ECG) per la frequenza e il ritmo cardiaco;

– Monitoraggio della pressione sanguigna – minimo della pressione sanguigna non invasiva (NIBP) ma alcuni pazienti possono richiedere il monitoraggio continuo della pressione arteriosa;

– Registrazioni accurate dell’assunzione e dell’uscita di liquidi;

– Osservazione del paziente per la perfusione periferica e la temperatura, e il livello di coscienza;

– Pulsossimetria (da usare con cautela se il paziente ha una ridotta perfusione periferica);

– Osservazioni generali cardiorespiratorie comprese le stime del glucosio nel sangue.

Inotropi sono normalmente prescritti come microgrammi per chilogrammo di peso corporeo al minuto – mcg/kg/min. Ci sono molti tipi di calcolo che possono essere utilizzati. Un esempio è mostrato nel Box 1.

Storia del caso

Lew Hick, 66 anni, è stato trasferito in un reparto medico dall’unità di cura coronarica (CCU) dove era stato per tre giorni dopo un infarto miocardico. Al momento del trasferimento, il signor Hick era caldo e ben perfuso. Il suo polso era di 85 bpm e regolare, la sua pressione sanguigna 130/90. Era anche collegato a un pulsossimetro con una lettura di saturazione del 97%. Aveva un venflon periferico in situ. Non aveva un’anamnesi rilevante e il suo progresso in CCU era stato privo di eventi.

Quattro ore dopo il trasferimento il signor Hick si deteriorò. La sua frequenza cardiaca aumentò a 120 bpm e appariva pallido, con gocce di sudore sulla fronte. Le sue mani e i suoi piedi erano freddi al tatto. Non si lamentava di dolori al petto. Da quando si trovava in ospedale, urinava in una bottiglia. Un catetere urinario era stato inserito mentre era in terapia intensiva, ma lo trovò scomodo e si agitò, così fu rimosso.

Il signor Hick non aveva urinato dal suo arrivo in reparto e non sentiva alcun desiderio di farlo. Una lettura della pressione sanguigna rivelò ipotensione a 90/65 mmHg. La sua saturazione era scesa al 91%, ma il segnale era scarso a causa della ridotta perfusione periferica. Fu eseguito un elettrocardiogramma a 12 derivazioni, ma fu inconcludente. Il signor Hick è stato collegato a un monitor ECG e gli è stato somministrato ossigeno.

L’unità di terapia intensiva non aveva letti vuoti e nessuno dei pazienti poteva essere trasferito, quindi è stato deciso che il signor Hick sarebbe stato trattato in reparto con inotropi per sostenere la sua pressione sanguigna mentre venivano eseguite indagini e test per determinare la causa del suo improvviso deterioramento. Una linea centrale fu inserita in condizioni asettiche nella sua vena giugulare interna destra. Una radiografia del torace ha confermato il corretto posizionamento e non c’erano prove di pneumotorace dopo l’inserimento.

La dobutamina è stata prescritta per iniziare a 2,5mcg/kg/min, somministrata tramite un siringatore con una siringa da 50 ml. La dobutamina è stata fornita in fiale da 20 ml che contengono 250 mg del farmaco, che è stato poi ulteriormente diluito con 30 ml di destrosio al 5%. Questo fornisce 250 mg di dobutamina in 50 ml di liquido, cioè 5 mg/ml o 5.000 mcg/ml. Il peso del signor Hick era di 80 kg. Il calcolo era il seguente: 80kg (peso del signor Hick) x 2,5 (dose di farmaco in mcg/kg/min) x 60 diviso per 5.000 (concentrazione di farmaco in mcg/ml) è uguale a 2,4ml/hr.

La siringa è stata etichettata ed è stata collegata una linea di infusione che è stata riempita con la soluzione. La siringa è stata poi inserita nel driver della siringa, che era impostato a 2,4 ml/ora. La linea di infusione era etichettata “dobutamina” per evitare che altri farmaci o infusioni venissero somministrati nella linea centrale che avrebbe fornito un bolo di inotropo. La frequenza cardiaca e il ritmo del signor Hick furono monitorati continuamente e la sua pressione sanguigna fu presa ogni cinque minuti.

Dopo 10 minuti, la sua pressione sanguigna non era cambiata e fu deciso di aumentare la dose a 5mcg/min che, usando il calcolo di cui sopra, significava che la velocità di infusione doveva essere aumentata a 4.8ml/hr. Questo portò a una diminuzione della pressione sanguigna del signor Hick a 85/55mmHg. Si ritenne che ciò fosse dovuto agli effetti vasodilatatori della dobutamina e, sebbene il signor Hick fosse stato valutato prima di iniziare l’infusione e fosse stato concordato che aveva un volume circolante adeguato, furono rapidamente infusi 200 ml di Gelofusine, un espansore di plasma, attraverso il venflon periferico. Questo ha portato a un miglioramento e la sua pressione sanguigna è aumentata a 125/85mmHg. Dopo altri 10 minuti, la sua pressione sanguigna è rimasta tra 120-125/75-85mmHg e si è deciso di mantenere la dose di dobutamina a 5mcg/kg/min.

La frequenza cardiaca del signor Hick si stabilizzò tra gli 80-95 bpm e poiché la sua perfusione periferica migliorò, fu deciso di applicare una sonda pulsossimetrica. Il suo glucosio nel sangue è stato misurato ogni quattro-sei ore (gli inotropi possono a volte causare alti livelli di glucosio nel sangue) ed è stata mantenuta una rigorosa tabella di equilibrio dei fluidi.

Per ridurre al minimo la richiesta di ossigeno del miocardio, sono state incorporate nel piano di cura misure come il riposo a letto, il posizionamento di oggetti a portata di mano ed evitare qualsiasi fattore di ansia o stress, come il dolore o la preoccupazione. È stata fatta una valutazione del rischio dell’area di pressione, dato che il signor Hick era a letto e aveva avuto un periodo di ridotta circolazione periferica.

– Il nome del paziente è stato cambiato