Trattamento dell’avvelenamento da glicole etilenico con alcol etilico orale

Abstract

L’avvelenamento da glicole etilenico non è raro in India. Gli effetti nocivi sono principalmente causati dai suoi metaboliti tossici: acido glicolico e acido ossalico. Una donna di 70 anni si è presentata al nostro ospedale con atassia dopo l’ingestione di glicole etilenico. Il caso segnalato descrive l’amministrazione di avvelenamento del glicol etilenico usando l’alcool etilico orale come alternativa all’alcool etilico endovenoso raccomandato ed al fomepizole che non sono disponibili per uso in India. La necessità di un alto grado di sospetto clinico, di indagini mirate e di un trattamento precoce è di primaria importanza nei casi di avvelenamento da glicole etilenico in quanto può portare a complicazioni a lungo termine o addirittura alla morte.

1. Introduzione

Il glicole etilenico popolarmente usato come agente antigelo nelle automobili, è un liquido inodore e dal sapore dolce, che lo rende incline al consumo accidentale. Gli effetti nocivi sono causati dal suo metabolismo in acidi organici tossici: acido glicolico e acido ossalico. L’alcol etilico per via endovenosa e il fomepizolo sono i farmaci preferiti per il trattamento dell’avvelenamento da glicole etilenico. Entrambi questi agenti sono inibitori competitivi dell’alcol deidrogenasi, l’enzima responsabile della metabolizzazione del glicole etilenico nei suoi componenti tossici. Tuttavia, poiché i suddetti farmaci non sono autorizzati per l’uso in India, abbiamo somministrato alcol etilico orale come trattamento alternativo per il nostro paziente che aveva ingerito accidentalmente il glicole etilenico. Non ci sono quasi nessun rapporto di casi dall’India in cui la terapia con alcol etilico orale è stata usata con successo per trattare l’avvelenamento da glicole etilenico.

2. Rapporto del caso

Una donna di 70 anni è stata portata al dipartimento di emergenza del nostro ospedale terziario di riferimento con una storia presunta di consumo accidentale di “liquido refrigerante per auto” seguito da instabilità dell’andatura circa 3 ore dopo. All’esame, la paziente era sonnolenta ma seguiva i comandi verbali. Non c’era odore di alcol nell’alito. Il punteggio GCS era 15/15 (E4V5M6). La sua pressione sanguigna era 140/80 mm di Hg e la frequenza del polso 68 al minuto. La saturazione dell’ossigeno è stata mantenuta ad aria ambiente. L’ECG era normale e non è stato rilevato alcun deficit neurologico focale. La lavanda gastrica è stata eseguita come prima linea di trattamento. Le indagini di laboratorio hanno rivelato Na+ 142 mEq/L, K+ 2.4 mEq/L, Cl- 101.1 mEq/L, HCO3- 15.8 mEq/L, Ca+ 5 mg/dl, urea 35 mg/dl, creatinina 0.7 mg/dl, BUN 16.35 mg/dl, glucosio casuale 141 mg/dl, e osmolalità del siero 323 mOsm/kg. L’analisi dei gas sanguigni arteriosi ha mostrato pH 7,322, pCO2 30,7 mmHg, pO2 93,8 mmHg, cBase(B)c -9,1. L’esame delle urine ha rivelato cristalli di ossalato di calcio. Il gap anionico era di 25,1 mEq/L, e il gap osmolare era di 17 mOsm/kg-H2O. I livelli di sangue e di urina del glicole etilenico non potevano essere ottenuti per la mancanza di tali strutture analitiche nella regione.

La cristalluria osservata nel caso è considerata come un indicatore importante del consumo di glicole etilenico. L’acidosi metabolica del gap anionico e l’alto gap osmolare hanno dato ulteriore conferma alla nostra diagnosi. La terapia orale con etanolo è stata iniziata a 2,5 ml/kg di etanolo al 40% attraverso il tubo nasogastrico. In considerazione dell’acidosi metabolica ad alto gap anionico, il paziente è stato sottoposto a emodialisi (HD) per quattro ore con dialisato ad alto contenuto di potassio. Il gluconato di calcio per via endovenosa è stato somministrato per 10 minuti per la gestione dell’ipocalcemia. Inoltre, sono state somministrate piridossina e tiamina. Le sono stati somministrati 100 ml di etanolo prima della dialisi.

La ripetizione dell’analisi dei gas sanguigni arteriosi è stata eseguita dopo 12 ore, che ha mostrato un netto miglioramento delle condizioni del paziente. Il paziente è migliorato clinicamente, e le indagini erano nei limiti normali con pH 7.416, pCO2 34.7 mmHg, pO2 94.1 mmHg, e cBase(B)c -1.7. L’infusione di calcio è stata interrotta. Gli elettroliti ripetuti erano nei limiti normali con Na+ 141 mEq/L, K+ 5.2 mEq/L, Cl- 101.3 mEq/L, HCO3- 24.9 mEq/L, e Ca+ 9.4 mg/dl. Nelle 24 ore successive, ha ricevuto 400 ml di etanolo attraverso il tubo nasogastrico a intervalli di tempo (circa 35 ml ogni ora). Il paziente era clinicamente stabile dopo 72 ore con parametri di laboratorio nella norma. Nessun danno d’organo residuo è stato rilevato al follow-up.

3. Discussione

La tossicità del glicole etilenico può essere descritta in tre fasi: tossicità iniziale (fino a 12 ore) che comprende una fase depressiva del sistema nervoso centrale durante la quale il paziente sviluppa stupore, vomito e convulsioni. Poi, c’è una fase cardiorespiratoria (da 12 a 24 ore) dopo l’intossicazione che appare con la comparsa di tachipnea e ipotensione o insufficienza cardiaca congestizia. Infine, 24 ore dopo l’ingestione, i pazienti sviluppano dolore al fianco e cristalluria di ossalato, spesso seguita da oliguria e danno renale acuto. La dose tossica e letale del glicole etilenico al 100% è documentata come circa 0,2 ml/kg e 1,4 ml/kg, rispettivamente. La maggior parte del glicole etilenico (quasi l’80%) viene scomposto in acido glicolico e acido ossalico dall’alcol deidrogenasi nel fegato. Questi metaboliti sono responsabili dell’acidosi metabolica ad alto gap anionico, della formazione di ossalato di calcio e di ulteriori danni agli organi. L’acido ossalico si combina con il calcio per formare ossalato di calcio, quindi può verificarsi ipocalcemia. C’è un intervallo di tempo tra l’ingestione e la comparsa dei sintomi poiché i sintomi dell’avvelenamento sono dovuti ai metaboliti e non al composto stesso. Prima viene iniziato il trattamento, meglio è il risultato atteso. In un caso riportato da Nagesh et al., un paziente di 48 anni che si è presentato in ospedale circa 5 ore dopo il consumo di glicole etilenico aveva già sviluppato gravi complicazioni e in seguito è soccombuto a causa di gravi danni d’organo.

Etanolo endovena, fomepizolo ed emodialisi sono le terapie più importanti nei pazienti con avvelenamento da glicole etilenico. L’American Academy of Clinical Toxicology raccomanda il fomepizolo come trattamento preferito in questi casi. Il fomepizolo è un agente relativamente nuovo con indicazione specifica per l’avvelenamento da glicole etilenico ed è stato approvato dalla US Food and Drug Administration. Ha un vantaggio distinto rispetto agli altri perché è facile da titolare e non causa depressione del sistema nervoso centrale, ipoglicemia, ecc. In un case report di Buchanan et al., un paziente con alte dosi di consumo di glicole etilenico è stato trattato con il solo fomepizolo senza emodialisi (HD); hanno continuato a suggerire che il trattamento con fomepizolo può essere fattibile anche in dosi elevate di consumo di glicole etilenico, a condizione che la funzione renale sia mantenuta. Un caso simile è stato documentato da Velez et al., dove il paziente con una dose massiccia di consumo di glicole etilenico è stato trattato con fomepizolo e misure di supporto di base.

Sia l’etanolo che il fomepizolo inibiscono l’alcol deidrogenasi nella fase iniziale del metabolismo. Poiché il fomepizolo e l’alcol etilico per via endovenosa non sono disponibili in India, abbiamo somministrato al nostro paziente etanolo orale attraverso il sondino nasogastrico. Welman et al. hanno usato l’etanolo orale per trattare l’avvelenamento da glicole etilenico nel Regno Unito. Sono stati in grado di monitorare i livelli ematici di etanolo e glicole etilenico nel loro paziente. Laher et al. hanno usato l’etanolo orale per trattare tre casi di avvelenamento da glicole etilenico in Africa. La concentrazione target di etanolo in tale trattamento è fissata a 100-150 mg/dl . Mantenere adeguati livelli di etanolo è difficile nella pratica quotidiana; pertanto, sono obbligatori frequenti test e aggiustamenti dell’infusione. Nel nostro caso non abbiamo potuto monitorare i livelli ematici di etanolo a causa della mancanza di strutture di laboratorio. Abbiamo dializzato la nostra paziente in vista di un’acidosi metabolica ad alto gap anionico. Alla fine è migliorata con alcol etilico orale e HD. L’acidosi è stata corretta, la produzione di urina è ripresa e lei è stata dimessa senza complicazioni residue. Il trattamento con l’emodialisi è raccomandato nella regolazione dell’ingestione conosciuta del glicol etilenico se c’è un’alta acidosi metabolica del gap anionico, senza riguardo al livello della droga, o c’è prova di danno dell’organo finale. La mortalità nell’avvelenamento da glicole etilenico è di circa il 27%.

L’avvelenamento da glicole etilenico rimane una causa sottodiagnosticata di acidosi metabolica, specialmente nei reparti di emergenza. L’anamnesi dettagliata non è sempre disponibile a causa dello stato mentale alterato di alcuni pazienti al momento della presentazione. In tutti i casi di acidosi metabolica ad alto gap anionico e ad alto gap osmolare, l’avvelenamento da glicole etilenico deve essere considerato a meno che non venga suggerita un’altra causa certa. La stima dei livelli ematici di glicole etilenico non è una struttura facilmente disponibile nello scenario indiano, quindi dobbiamo basarci maggiormente su un forte indice di sospetto, sulle indagini di laboratorio di routine e sui risultati clinici.

Il caso riportato evidenzia l’importanza della terapia con alcol etilico orale quando l’alcol etilico endovenoso e il fomepizolo non sono disponibili. L’etanolo orale, se integrato con una tempestiva emodialisi (HD), porta a un miglioramento clinico senza complicazioni residue. L’emivita di eliminazione del glicole etilenico è di circa 3 ore; quindi, i pazienti che si presentano in ospedale molto più tardi non possono trarre beneficio dalla terapia con etanolo, indipendentemente dalla via di somministrazione. In questi casi, l’emodialisi deve essere scelta come modalità principale di trattamento per rimuovere i metaboliti del glicol etilenico dal sistema. La nostra paziente ha presentato presto al dipartimento di emergenza con una storia definita di consumo di refrigerante, aveva conservato la funzione renale, e abbiamo iniziato il trattamento al più presto che ha portato ad un buon risultato. Il nostro case report aiuterà i medici nella gestione di un caso di avvelenamento da glicole etilenico soprattutto in ambienti con risorse limitate.

Conflitti di interesse

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.