Trattamento e gestione delle sindromi di apnea centrale del sonno

Non sono disponibili linee guida chiare su quando o se trattare l’apnea centrale del sonno in assenza di sintomi, in particolare quando l’apnea centrale del sonno viene scoperta dopo una polisonnografia (PSG) eseguita per un altro motivo. Chiaramente, quando i sintomi sono presenti, il trattamento è giustificato. La decisione di trattare dovrebbe essere presa su base individuale.

Fino al 20% dei casi di apnea centrale del sonno si risolve spontaneamente. Se il paziente non è sintomatico, l’osservazione può essere l’unico passo appropriato. Questo può essere il caso dei pazienti che hanno un’apnea centrale del sonno durante la transizione sonno-veglia, dei pazienti senza desaturazione significativa di ossigeno, o di quelli che hanno un’apnea centrale del sonno durante il trattamento con pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) dell’apnea ostruttiva del sonno.

Se presente, il trattamento del disturbo sottostante spesso migliora l’apnea centrale del sonno. Per esempio, scendere a bassa quota è efficace nel trattamento della respirazione periodica ad alta quota. Allo stesso modo, l’istituzione della dialisi notturna e l’ottimizzazione del trattamento medico sono spesso efficaci per l’apnea centrale del sonno con respirazione Cheyne-Stokes (CSB-CSA) dovuta rispettivamente a insufficienza renale e insufficienza cardiaca. Anche il trapianto di cuore è stato segnalato per risolvere la CSB-CSA o per diminuire la lunghezza del ciclo della respirazione CSB-CSA. È interessante notare che un piccolo studio indica che l’esercizio fisico riduce la gravità dell’apnea ostruttiva del sonno ma non influisce sull’apnea centrale del sonno nei pazienti con insufficienza cardiaca e respiro disturbato dal sonno. Questi risultati forniscono prove convincenti per prescrivere l’esercizio fisico nel trattamento dei pazienti con insufficienza cardiaca con apnea del sonno, in particolare in quelli con apnea ostruttiva del sonno, ma sono necessari studi più grandi per verificare questa scoperta.

Diversi trattamenti mirati all’apnea centrale del sonno includono la pressione positiva delle vie aeree, la servoventilazione adattiva (ASV), ossigeno, spazio morto aggiunto, inalazione di anidride carbonica e stimolazione atriale overdrive.

Pressione positiva continua delle vie aeree

La CPAP migliora la funzione cardiaca nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia e CSB-CSA.

Uno studio pubblicato nel 2000 suggerisce che la CPAP può ridurre il tasso combinato di mortalità e di trapianto cardiaco nei pazienti con insufficienza cardiaca con CSB-CSA. Questa osservazione ha sollevato un notevole interesse e ha portato all’istituzione di un grande studio prospettico, il Canadian Prospective Continuous Positive Airway Pressure (CANPAP) trial for congestive heart failure. Mentre quest’ultimo studio non è riuscito a confermare un beneficio in termini di mortalità, la CPAP è stata associata all’attenuazione dell’apnea centrale del sonno, al miglioramento dell’ossigenazione notturna, all’abbassamento dei livelli di norepinefrina, al miglioramento della frazione di eiezione e all’aumento della distanza percorsa in sei minuti.

Un altro studio ha dimostrato che, nonostante l’abbassamento dell’AHI, la CPAP non ha avuto alcun effetto significativo sulla frequenza degli eccitamenti, sull’efficienza del sonno o sulla quantità di sonno totale, a onde lente o a movimenti oculari rapidi (REM) in pazienti con insufficienza cardiaca con apnea centrale del sonno.

Pressione positiva delle vie aeree

La pressione positiva delle vie aeree (BIPAP) è efficace per trattare i pazienti con apnea centrale del sonno ipercapnica (associata a ipoventilazione). La pressione positiva inspiratoria delle vie aeree (IPAP) è superiore alla pressione positiva espiratoria delle vie aeree (EPAP). Un alto differenziale IPAP-EPAP fornisce un supporto di pressione respiro per respiro per aumentare la ventilazione. Oltre a rinforzare i respiri spontanei, i pazienti con apnea centrale del sonno possono richiedere respiri aggiuntivi impostati come tasso di back-up, soprattutto quando le apnee centrali sono lunghe. I pazienti con esigenze di alta pressione possono beneficiare dell’elevazione dell’estremità della testa a 45-60°, che spesso diminuisce drasticamente le loro esigenze di pressione.

La BIPAP a cicli di pressione è solitamente adeguata. I ventilatori a volume ciclato sono raramente necessari e hanno le loro limitazioni in termini di incapacità di regolare le perdite elevate, l’umidificazione e la spesa.

Alcuni pazienti con apnea notturna centrale non ipercapnica, come la CSB-CSA, e l’apnea notturna centrale primaria hanno dimostrato di beneficiare della BIPAP. Poiché la BIPAP può essere usata con un tasso di riserva, è vantaggiosa nei pazienti con apnee lunghe. Tuttavia, la BIPAP, specialmente quando viene usata con un differenziale IPAP-EPAP elevato, ha il potenziale di peggiorare l’apnea centrale del sonno abbassando la PaCO2. Il BIPAP è stato usato per trattare pazienti con insufficienza cardiaca e CSB-CSA con risultati variabili e sono necessari ulteriori studi per valutare meglio il ruolo del trattamento con BIPAP in questo gruppo di pazienti.

Spazio morto aggiunto o anidride carbonica inalata

Lo spazio morto aggiunto attaccando un cilindro di plastica di volume variabile (400-800 mL) a una maschera ben aderente può agire come una fonte di maggiore concentrazione di anidride carbonica nell’aria ispirata e può aumentare le riserve di anidride carbonica sopra la soglia apneica. Tale trattamento in un contesto sperimentale è stato efficace sia contro l’apnea notturna centrale primaria che contro la CSB-CSA. L’aumento della PaCO2 è minuscolo (circa 1,5-2 mm Hg), ma può essere efficace nella stabilizzazione del modello di respirazione.

Minimizzare l’ipocapnia, aggiungendo 100-150 mL di spazio espiratorio potenziato per la respirazione (EERS), è stato documentato per migliorare la CSA ed è una terapia aggiuntiva potenzialmente utile per l’instabilità respiratoria associata alla pressione positiva e per salvare alcuni fallimenti del trattamento CPAP.

Risultati simili sono stati ottenuti aggiungendo anidride carbonica supplementare (5%), ma la sicurezza e l’accuratezza dei dispositivi di erogazione dell’anidride carbonica rimangono una preoccupazione.

Un altro potenziale problema dell’aggiunta di spazio morto o di anidride carbonica inalata è il peggioramento dell’apnea ostruttiva del sonno a causa dell’aumentato carico meccanico. L’ipercarbia stimola la scarica simpatica con potenziali effetti deleteri sul cuore.

La servoventilazione adattiva

LaASV è usata per il trattamento della CSA, specialmente la CSB-CSA.

LaASV fornisce una pressione positiva delle vie aeree espiratorie (EPAP) e un supporto di pressione inspiratoria (IPAP), che è servocontrollata in base al rilevamento della CSA. Il dispositivo fornisce un EPAP fisso determinato per eliminare l’apnea ostruttiva del sonno. Il dispositivo ASV cambia la pressione inspiratoria sopra la pressione espiratoria come richiesto per normalizzare la ventilazione dei pazienti. Il supporto della pressione può essere impostato su un minimo di 0 e una pressione massima meno l’EPAP (il MaxPS dovrebbe essere uguale a MaxPressure – MinEPAP). Con la respirazione normale, il dispositivo agisce come la CPAP fissa fornendo un supporto di pressione minimo. Quando il dispositivo rileva la CSA, il dispositivo aumenta il supporto di pressione al di sopra della pressione espiratoria fino a una pressione massima, che può essere impostata dall’utente. Inoltre, è disponibile un tasso di backup automatico e temporizzato.

Gli studi dimostrano che l’ASV è superiore alla terapia convenzionale a pressione positiva delle vie aeree per il controllo del numero di apnee centrali del sonno, il miglioramento dell’architettura del sonno e l’ipersonnolenza diurna, in particolare per la CSB-CSA, la sindrome delle apnee centrali del sonno e l’apnea notturna complessa. In uno studio, sia l’ASV che la CPAP hanno diminuito l’AHI, ma, notevolmente, solo l’ASV ha corretto completamente la CSA-CSA raggiungendo un AHI inferiore a 10/h. L’ASV può anche ridurre efficacemente le apnee centrali e l’AHI complessivo nei pazienti che assumono oppiacei a lungo termine.

L’uso acuto di ASV è efficace sul CSA aumentando la saturazione di ossigeno e riducendo la frequenza cardiaca e la variabilità della frequenza cardiaca. In uno studio a lungo termine di 12 mesi, l’ASV ha migliorato il CSA-CSR e il peptide natriuretico cerebrale più efficacemente della CPAP nei pazienti con insufficienza cardiaca.

Il beneficio dell’ASV nel trattamento dei pazienti con insufficienza cardiaca e CSB-CSA dipende dalla soppressione della respirazione periodica. Pertanto, l’ASV dovrebbe essere prescritta con la guida della PSG che documenta la soppressione del CSB-CSA.

Ossigeno

L’ossigeno supplementare può essere efficace in alcuni pazienti con CSB-CSA dovuto a insufficienza cardiaca e ha anche dimostrato di migliorare la frazione di eiezione. Si pensa che funzioni diminuendo la spinta ipossica e quindi attenuando la risposta iperventilatoria a un cambiamento della PaCO2. Confrontando l’ossigenoterapia con l’ASV, il CSA-CSR è ridotto in misura maggiore dall’ASV rispetto all’ossigenoterapia per 8 settimane, ma l’ossigenoterapia è meglio accettata. L’ossigeno è efficace contro la respirazione periodica ad alta quota e migliora l’architettura del sonno. Qualsiasi paziente con apnea centrale del sonno e ipossiemia significativa è un potenziale candidato per una prova con ossigeno supplementare. La portata ottimale può essere titolata durante la PSG fino a quando l’apnea centrale del sonno si risolve.

Pacing atriale overdrive

Il pacing atriale overdrive ha dimostrato di ridurre sia le apnee ostruttive che quelle centrali nei pazienti con disturbi del sonno che hanno pacemaker bicamerali. Uno studio ha dimostrato una riduzione dell’AHI di circa il 60% nei pazienti che hanno ricevuto pacemaker per bradicardia sinusale sintomatica. Le apnee ostruttive sono scese da 6 a 3 all’ora, le apnee centrali da 13 a 6 all’ora, e l’AHI complessivo da 28 a 11 eventi all’ora. Il meccanismo dietro questo fenomeno non è stato definitivamente caratterizzato, anche se la stabilizzazione del tono autonomo è stata suggerita per giocare un ruolo. Altri ricercatori, tuttavia, non sono riusciti a riprodurre questi risultati.

Dispositivo impiantabile

Nell’ottobre 2017, la Food and Drug Administration (FDA) statunitense ha approvato un dispositivo impiantabile per il trattamento dell’apnea centrale del sonno. Chiamato remedē System, è un pacchetto di batterie che viene impiantato sotto la pelle nella parte superiore del petto, e invia corrente elettrica al nervo frenico per innervare il diaframma. I risultati dello studio clinico hanno mostrato che il 51% dei pazienti con l’impianto attivo ha avuto almeno una riduzione del 50% del loro AHI. Il gruppo di controllo (soggetti con un impianto inattivo) ha avuto una riduzione dell’11% del loro AHI. Gli effetti avversi più comuni nello studio sono stati l’infezione del sito dell’impianto, l’interazione con il dispositivo concomitante, il danno al tessuto locale o l’erosione della tasca e il gonfiore.