Vaginosi batterica

BV è una sindrome clinica polimicrobica risultante dalla sostituzione del normale perossido di idrogeno che produce Lactobacillus sp. nella vagina con alte concentrazioni di batteri anaerobi (es, Prevotella sp. e Mobiluncus sp.), G. vaginalis, Ureaplasma, Mycoplasma, e numerosi anaerobi fastidiosi o incolti. Alcune donne sperimentano cambiamenti microbici vaginali transitori, mentre altre li sperimentano per intervalli di tempo più lunghi. Tra le donne che si presentano per le cure, la BV è la causa più prevalente di perdite vaginali o cattivo odore; tuttavia, in un’indagine rappresentativa a livello nazionale, la maggior parte delle donne con BV erano asintomatiche (203).

La BV è associata all’avere più partner maschili o femminili, un nuovo partner sessuale, la doccia, la mancanza di uso del preservativo e la mancanza di lattobacilli vaginali; le donne che non sono mai state sessualmente attive sono raramente colpite (589). La causa dell’alterazione microbica che fa precipitare la BV non è pienamente compresa, e non si sa se la BV derivi dall’acquisizione di un singolo patogeno a trasmissione sessuale. Tuttavia, le donne con BV sono a maggior rischio per l’acquisizione di alcune malattie sessualmente trasmissibili (ad esempio, HIV, N. gonorrhoeae, C. trachomatis, e HSV- 2), complicazioni dopo la chirurgia ginecologica, complicazioni della gravidanza, e recidiva di BV (590-593). La BV aumenta anche il rischio di trasmissione dell’HIV al partner sessuale maschile (594). Anche se i batteri associati alla BV possono essere trovati nei genitali maschili, il trattamento dei partner sessuali maschili non è stato vantaggioso nel prevenire la recidiva della BV (595).

Considerazioni diagnostiche

La BV può essere diagnosticata attraverso l’uso di criteri clinici (cioè, i criteri diagnostici di Amsel) (596) o la colorazione di Gram. Una colorazione di Gram (considerata il metodo di laboratorio gold standard per la diagnosi di BV) è usata per determinare la concentrazione relativa di lattobacilli (cioè, lunghi bastoncini Gram-positivi), bastoncini e cocchi Gram-negativi e Gram-variabili (cioè, G. vaginalis, Prevotella, Porphyromonas, e peptostreptococchi), e bastoncini Gram-negativi curvi (cioè, Mobiluncus) caratteristici della BV. I criteri clinici richiedono tre dei seguenti sintomi o segni:

• scarico omogeneo, sottile e bianco che ricopre uniformemente le pareti vaginali;
• cellule indiziarie (es, cellule epiteliali vaginali costellate di coccobacilli aderenti) all’esame microscopico;
• pH del fluido vaginale >4.5; o
• un odore di pesce delle perdite vaginali prima o dopo l’aggiunta di 10% KOH (cioè il whiff test).

Il rilevamento di tre di questi criteri è stato correlato ai risultati della colorazione di Gram (597). Altri test, tra cui Affirm VP III (Becton Dickinson, Sparks, MD), un test con sonda di ibridazione del DNA per alte concentrazioni di G. vaginalis, e il test OSOM BV Blue (Sekisui Diagnostics, Framingham, MA), che rileva l’attività della sialidasi del liquido vaginale, hanno caratteristiche di performance accettabili rispetto alla colorazione di Gram. Sebbene sia disponibile un test della carta prolineaminopeptidasi per il rilevamento del pH elevato e della trimetilammina, ha bassa sensibilità e specificità e quindi non è raccomandato. La PCR è stata utilizzata nelle impostazioni di ricerca per il rilevamento di una varietà di organismi associati a BV, ma la valutazione della sua utilità clinica è ancora in corso. Il rilevamento di organismi specifici potrebbe essere predittivo di BV tramite PCR (598,599). È necessaria un’ulteriore convalida prima che questi test possano essere raccomandati per la diagnosi di BV. La coltura di G. vaginalis non è raccomandata come strumento diagnostico perché non è specifica. Il Pap test cervicale non ha utilità clinica per la diagnosi di BV a causa della sua bassa sensibilità e specificità.

Trattamento

Il trattamento è raccomandato per le donne con sintomi. I benefici accertati della terapia nelle donne non incinte sono quelli di alleviare i sintomi vaginali e i segni di infezione. Altri potenziali benefici del trattamento includono la riduzione del rischio di acquisire C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis, HIV e herpes simplex tipo 2 (592,593,600).

Il consumo di alcol deve essere evitato durante il trattamento con nitroimidazoli. Per ridurre la possibilità di una reazione simile al disulfiram, l’astinenza dall’uso di alcol deve continuare per 24 ore dopo il completamento del metronidazolo. La crema Clindamicina è a base di olio e potrebbe indebolire i preservativi in lattice e i diaframmi per 5 giorni dopo l’uso (fare riferimento all’etichetta del prodotto Clindamicina per ulteriori informazioni).

Si deve consigliare alle donne di astenersi dall’attività sessuale o di usare i preservativi in modo costante e corretto durante il regime di trattamento. La doccia potrebbe aumentare il rischio di ricaduta, e nessun dato supporta l’uso della doccia per il trattamento o il sollievo dei sintomi.

Il consumo di alcol deve essere evitato durante il trattamento con nitroimidazoli. Per ridurre la possibilità di una reazione simile al disulfiram, l’astinenza dall’uso di alcol deve continuare per 72 ore dopo il completamento del tinidazolo.

I regimi alternativi includono diversi regimi di tinidazolo (601) o clindamicina (orale o intravaginale) (602). Un ulteriore regime comprende il metronidazolo (750 mg di compresse a rilascio prolungato per via orale una volta al giorno per 7 giorni); tuttavia, i dati sulle prestazioni di questo regime alternativo sono limitati.

Alcuni studi hanno valutato l’efficacia clinica e microbiologica dell’uso di formulazioni intravaginali di lattobacilli per trattare la BV e ripristinare la flora normale (603-607). Nel complesso, nessuno studio supporta l’aggiunta di qualsiasi formulazione di lattobacilli o probiotico disponibile come terapia aggiuntiva o sostitutiva nelle donne con BV. Ulteriori sforzi di ricerca per determinare il ruolo di questi regimi nel trattamento e nella prevenzione della BV sono in corso.

Altre considerazioni sulla gestione

Tutte le donne con BV dovrebbero essere testate per l’HIV e altre malattie sessualmente trasmissibili.

Follow-Up

Le visite di follow-up non sono necessarie se i sintomi si risolvono. Poiché la BV persistente o ricorrente è comune, le donne dovrebbero essere consigliate di tornare per la valutazione se i sintomi si ripresentano. Il rilevamento di alcuni organismi associati alla BV è stato associato alla resistenza antimicrobica e potrebbe essere predittivo del rischio di fallimento del trattamento successivo (608-613). Sono disponibili dati limitati sulle strategie di gestione ottimali per le donne con BV persistente o ricorrente. L’uso di un diverso regime di trattamento raccomandato può essere considerato nelle donne che hanno una recidiva; tuttavia, il ritiro con lo stesso regime raccomandato è un approccio accettabile per il trattamento della BV persistente o ricorrente dopo la prima occorrenza (614). Per le donne con recidive multiple dopo il completamento di un regime raccomandato, il gel di metronidazolo allo 0,75% due volte alla settimana per 4-6 mesi ha dimostrato di ridurre le recidive, anche se questo beneficio potrebbe non persistere quando la terapia soppressiva viene interrotta (615). Dati limitati suggeriscono che un nitroimidazolo orale (metronidazolo o tinidazolo 500 mg due volte al giorno per 7 giorni) seguito da acido borico intravaginale 600 mg al giorno per 21 giorni e poi gel di metronidazolo 0,75% soppressivo due volte alla settimana per 4-6 mesi per quelle donne in remissione potrebbe essere un’opzione per le donne con BV ricorrente (616). Anche il metronidazolo orale mensile 2g somministrato con fluconazolo 150 mg è stato valutato come terapia soppressiva; questo regime ha ridotto l’incidenza della BV e ha promosso la colonizzazione con la normale flora vaginale (617).

Gestione dei partner sessuali

I dati degli studi clinici indicano che la risposta di una donna alla terapia e la probabilità di ricaduta o recidiva non sono influenzate dal trattamento del suo partner sessuale (595). Pertanto, il trattamento di routine dei partner sessuali non è raccomandato.

Considerazioni particolari

Allergia, intolleranza o reazioni avverse

La clindamicina crema intravaginale è preferita in caso di allergia o intolleranza al metronidazolo o al tinidazolo. Il gel di metronidazolo intravaginale può essere considerato per le donne che non sono allergiche al metronidazolo ma non tollerano il metronidazolo orale. Si consiglia di evitare il consumo di alcol durante il trattamento con nitroimidazoli. Per ridurre la possibilità di una reazione simile al disulfiram, l’astinenza dall’uso di alcol deve continuare per 24 ore dopo il completamento del metronidazolo o 72 ore dopo il completamento del tinidazolo.

Gravidanza

Il trattamento è raccomandato per tutte le donne incinte sintomatiche. Sono stati intrapresi studi per determinare l’efficacia del trattamento di BV in questa popolazione, compresi due studi che dimostrano che il metronidazolo era efficace durante la gravidanza usando il regime da 250 mg (618,619); tuttavia, il metronidazolo somministrato a 500 mg due volte al giorno può essere usato. Uno studio che ha coinvolto un numero limitato di partecipanti ha rivelato che il trattamento con metronidazolo orale 500 mg due volte al giorno è altrettanto efficace del metronidazolo in gel, con tassi di guarigione del 70% utilizzando i criteri di Amsel per definire la guarigione (620). Un altro studio ha dimostrato un tasso di guarigione dell’85% usando i criteri di Gram-stain dopo il trattamento con clindamicina orale (621). Studi multipli e meta-analisi non hanno dimostrato un’associazione tra l’uso di metronidazolo durante la gravidanza ed effetti teratogeni o mutageni nei neonati (622,623). Anche se studi più vecchi indicavano un possibile legame tra l’uso di clindamicina vaginale durante la gravidanza e gli esiti avversi per il neonato, dati più recenti dimostrano che questo approccio terapeutico è sicuro per le donne in gravidanza (624). Poiché la terapia orale non ha dimostrato di essere superiore alla terapia topica per il trattamento della BV sintomatica nell’effettuare la cura o prevenire gli esiti avversi della gravidanza, le donne incinte sintomatiche possono essere trattate con uno dei regimi orali o vaginali raccomandati per le donne non incinte. Anche se gli esiti avversi della gravidanza, tra cui la rottura prematura delle membrane, il travaglio pretermine, il parto pretermine, l’infezione intra-amniotica e l’endometrite post-partum sono stati associati alla BV sintomatica in alcuni studi osservazionali, il trattamento della BV nelle donne incinte può ridurre i segni e i sintomi dell’infezione vaginale. Una meta-analisi ha concluso che nessun regime antibiotico ha impedito la nascita pretermine (precoce o tardiva) nelle donne con BV (sintomatica o asintomatica). Tuttavia, in uno studio, la terapia orale con BV ha ridotto il rischio di aborto tardivo, e in altri due studi, tale terapia ha diminuito gli esiti avversi nel neonato (625).

Il trattamento della BV asintomatica tra le donne incinte che sono ad alto rischio di parto pretermine (cioè, quelle con un precedente parto pretermine) è stato valutato da diversi studi, che hanno dato risultati misti. Sette studi hanno valutato il trattamento di donne incinte con BV asintomatica ad alto rischio di parto pretermine: uno ha mostrato un danno (626), due non hanno mostrato alcun beneficio (627,628) e quattro hanno dimostrato un beneficio (618,619,629,630).

Similmente, i dati non sono coerenti riguardo al fatto che il trattamento di BV asintomatica tra le donne incinte che sono a basso rischio di parto pretermine riduca gli esiti avversi della gravidanza. Uno studio ha dimostrato una riduzione del 40% del parto pretermine spontaneo tra le donne che utilizzano la clindamicina orale durante le settimane 13-22 di gestazione (630). Diversi altri studi hanno dimostrato che la clindamicina intravaginale somministrata a una gestazione media di >20 settimane non ha ridotto la probabilità di parto pretermine (628,631-633). Pertanto, l’evidenza è insufficiente per raccomandare lo screening di routine per la BV in donne incinte asintomatiche ad alto o basso rischio di parto pretermine per la prevenzione della nascita pretermine (111).

Anche se il metronidazolo attraversa la placenta, non sono state trovate prove di teratogenicità o effetti mutageni nei bambini in molteplici studi trasversali e di coorte di donne incinte (634). I dati suggeriscono che la terapia con metronidazolo presenta un basso rischio in gravidanza (317).

Il metronidazolo viene secreto nel latte materno. Con la terapia orale materna, i bambini allattati al seno ricevono metronidazolo in dosi inferiori a quelle usate per trattare le infezioni nei bambini, anche se il metabolita attivo si aggiunge all’esposizione totale del bambino. I livelli plasmatici del farmaco e del metabolita sono misurabili, ma rimangono inferiori ai livelli plasmatici materni (http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT). Anche se diverse serie di casi riportati non hanno trovato alcuna prova di effetti avversi associati al metronidazolo nei bambini allattati al seno, alcuni medici consigliano di rinviare l’allattamento al seno per 12-24 ore dopo il trattamento materno con una singola dose da 2 g di metronidazolo (635). Dosi più basse producono una concentrazione inferiore nel latte materno e sono considerate compatibili con l’allattamento (636,637). I dati da studi su soggetti umani sono limitati per quanto riguarda l’uso del tinidazolo in gravidanza; tuttavia, i dati sugli animali suggeriscono che tale terapia presenta un rischio moderato. Quindi il tinidazolo dovrebbe essere evitato durante la gravidanza (317).

Infezione da HIV

La BV sembra ripresentarsi con maggiore frequenza nelle donne con infezione da HIV (638). Le donne con HIV che hanno BV dovrebbero ricevere lo stesso regime di trattamento di quelle che non hanno l’infezione da HIV.

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