Valutazione della macrocitosi

Carenza di vitamina B12

La vitamina B12 viene assorbita dall’ileo quando è legata dal fattore intrinseco, che è prodotto dalle cellule parietali della mucosa gastrica. Nell’anemia perniciosa, la perdita delle cellule parietali porta a un assorbimento insufficiente di vitamina B12, che poi porta alla carenza di vitamina B12 nel tempo. L’anemia perniciosa è più comunemente causata da una gastrite atrofica autoimmune, in cui gli autoanticorpi sono diretti contro le cellule parietali e il fattore intrinseco. Meno comunemente, l’anemia perniciosa può essere causata da una gastrite non autoimmune secondaria alle infezioni da H. pylori e alla sindrome di Zollinger-Ellison.

I pazienti con carenza di vitamina B12 possono descrivere parestesie legate a neuropatia periferica, dieta povera o strettamente vegana, mancanza di risorse socioeconomiche, sintomi intestinali (compresa la diarrea), o una storia di chirurgia intestinale per perdita di peso. I risultati dell’esame fisico possono includere segni neurologici come atassia, diminuzione della propriocezione e sensazione vibratoria. I pazienti possono anche avere cattiva dentizione o stomatite o glossite orale aspecifica.

Perché le donne incinte assumono acido folico di routine nelle vitamine prenatali, l’anemia macrocitica è molto meno comune durante la gravidanza. Considerare l’abuso di protossido di azoto nelle popolazioni a rischio, perché il protossido di azoto inattiva la vitamina B12 attraverso l’ossidazione.13 Altre cause non comuni includono l’infezione da Diphyllobothrium latum (cioè la tenia del pesce) o disturbi ereditari del metabolismo della cobalamina, compresa la sindrome di Imerslund (un malassorbimento congenito di vitamina B12 associato a proteinuria). 20 Solo il 10% delle persone con carenza di vitamina B12 sono effettivamente anemiche.19

La gamma normale per le misure sieriche di vitamina B12 varia tra i laboratori. Se il livello di vitamina B12 è borderline basso (cioè da 100 a 400 pg per mL), si dovrebbero ordinare i livelli di acido metilmalonico e omocisteina che, se elevati, possono fornire la prova della carenza di B12.8 Il test di Schilling (cioè la misurazione dell’assorbimento enterale della vitamina B12) non è ampiamente disponibile in questo momento.

La terapia orale sembra essere efficace quanto la terapia intramuscolare per il trattamento della carenza di vitamina B12. La ricaduta dell’anemia perniciosa si verifica ad un intervallo medio di 65 mesi dopo la cessazione del trattamento. È importante che i pazienti aderiscano alla terapia a lungo termine perché la carenza si ripresenta se il trattamento viene interrotto, a meno che non venga identificata una causa reversibile.22

Carenza di folato

La storia della carenza di folato può imitare la storia della carenza di vitamina B12 per quanto riguarda la scarsa assunzione o assorbimento nutrizionale. Inoltre, il 35% dei pazienti con alcolismo e anemia macrocitica sono carenti di folati, il che può essere causato da uno scarso apporto nutrizionale, malassorbimento, disfunzioni epatobiliari e possibilmente da un aumento del catabolismo dei folati.18,23 Alcuni farmaci usati per trattare disturbi epilettici, cancro e malattie autoimmuni possono portare a carenza di folati. Per esempio, il metotrexato inibisce direttamente la diidrofolato reduttasi, il che porta a una carenza funzionale di folati.14 Altri farmaci che influenzano il metabolismo dei folati includono 5-fluorouracile (Adrucil), idrossiurea (Hydrea), pirimetamina (Daraprim), trimetoprim/sulfametossazolo (Bactrim, Septra), pentamidina (Pentam), e fenitoina (Dilantin).24 I farmaci possono anche influenzare l’assorbimento dei folati, compresa la metformina (Glucophage) e la colestiramina (Questran). L’integrazione con folato può essere necessaria quando si tratta un paziente con tali farmaci.15

I livelli di folato nel siero non sono utili perché fluttuano rapidamente con l’assunzione di cibo e non sono convenienti.25 I livelli di folato RBC sono più accuratamente correlati con le riserve di folato e dovrebbero essere eseguiti se si sospetta una carenza di folato.26 Nel differenziare la causa dell’anemia megaloblastica, un livello di acido metilmalonico che rientra nel range di normalità indica anche una diagnosi di carenza di folati, specialmente se il livello sierico di vitamina B12 rientra nel range di normalità. Si noti che i livelli di omocisteina saranno elevati con carenze di vitamina B12 e di folati.

MEDICATI DELL’HIV

Il trattamento dell’HIV con inibitori della trascrittasi inversa (ad esempio, stavudina, lamivudina, zidovudina) causerà macrocitosi perché interferiscono con la produzione di DNA, che può portare a cambiamenti megaloblastici. La maggior parte dei pazienti con HIV che sono in trattamento con inibitori della trascrittasi inversa mostreranno macrocitosi senza anemia. Questo indica che il paziente rispetta i farmaci e non è necessario alcun trattamento.27 La tabella 3 elenca altri farmaci che possono causare macrocitosi.28

RETICULOCITOSI (EMOLISI O EMORRAGIA)

Per quanto riguarda l’anamnesi del paziente, le domande pertinenti all’evidenza della perdita di sangue, sia cronica che acuta, possono indicare una reticolocitosi. Come parte dell’anamnesi familiare, i medici dovrebbero chiedere della presenza di alcune sindromi ematologiche, tra cui la malattia falciforme, la sferocitosi ereditaria e il deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi. Nelle persone che corrono sulla distanza, l’emolisi dovuta al costante martellamento del piede ha raramente dimostrato di causare macrocitosi.29 L’esame fisico può rivelare epatosplenomegalia nell’emolisi o altre manifestazioni fisiche di perdita di sangue (ad esempio, congiuntiva, pallore delle mucose). In ulteriori test diagnostici, lo striscio periferico rivelerà prove di RBC emolizzati (ad esempio, cellule morse, cellule a casco). La macrocitosi deriva dalla risposta del midollo all’aumentata distruzione cellulare o alla perdita di sangue, con rilascio di reticolociti nella circolazione periferica. Il trattamento deve concentrarsi sulla causa sottostante dell’emolisi o dell’emorragia.

ABUSO DI ALCOL

Il Michigan Alcoholism Screening test e l’ottenimento dei livelli di γ-glutamiltransferasi sono risultati i due test più sensibili per rilevare l’abuso di alcol nei pazienti con macrocitosi.6 I risultati fisici coerenti con l’alcolismo includono ginecomastia, caput medusae e ittero. L’uso di alcool causa più comunemente la macrocitosi attraverso il suo effetto tossico che attraverso la carenza di folati secondaria all’alcolismo. Il volume corpuscolare medio è generalmente inferiore a 110 fL con l’uso cronico di alcol. L’astinenza dall’alcool corregge rapidamente il volume corpuscolare medio elevato.18

DISFUNZIONE DELLA RADICE OSSA

Come notato sopra, i disturbi mieloproliferativi (a volte chiamati anemia refrattaria) sono una causa più comune di macrocitosi e anemia tra le persone anziane che nelle popolazioni giovani. Anche se lo striscio periferico può essere suggestivo, la biopsia del midollo osseo è necessaria per stabilire questa diagnosi. Il rinvio sarà probabilmente necessario per il work-up e la gestione.

ALTRE EZIOLOGIE

Le medicine, l’ipotiroidismo, la malattia epatica e renale, e la malattia polmonare ostruttiva cronica sono associate ad aumenti meno drammatici del volume corpuscolare medio. La malattia epatica non alcolica e l’ipotiroidismo rappresentano una parte sostanziale della macrocitosi. L’anamnesi del paziente e l’esame fisico dovrebbero includere l’anamnesi di queste malattie mediche. La splenectomia può causare macrocitosi perché le cellule non sono processate così accuratamente quando la milza è assente. Anche la sindrome di Down può essere associata a reticolocitosi o a disturbi mieloproliferativi.30 Il trattamento, se necessario, può essere diretto al disturbo sottostante.