Valutazione della prognosi della cirrosi
Prognosi secondo le cause specifiche della cirrosi
Una particolarità della cirrosi alcolica è che la maggior parte dei pazienti con alti indici di gravità della malattia hanno un’epatite alcolica sovrapposta. L’epatite alcolica è una condizione potenzialmente reversibile, il che significa che alcuni di questi pazienti possono migliorare entro i primi mesi dopo la sospensione dell’alcol. Tali pazienti possono tornare a uno stato di cirrosi compensata. Le prove accumulate hanno dimostrato che i corticosteroidi migliorano la sopravvivenza a breve termine nei pazienti con grave epatite alcolica. Pertanto, sarebbe difficile valutare la prognosi dei pazienti con cirrosi alcolica senza tenere conto dell’esistenza dell’epatite alcolica e, in quelli con epatite alcolica grave, della risposta agli steroidi.
Nella maggior parte delle indagini, l’epatite alcolica grave è stata definita da una “funzione discriminante” superiore a 32 ( Tabella 4 ). Oltre a questa funzione discriminante, generalmente denominata “punteggio Maddrey” (o funzione discriminante Maddrey), sono stati creati diversi punteggi specifici per prevedere la mortalità precoce nei pazienti con epatite alcolica grave. Anche il più generale punteggio MELD è stato valutato in questo contesto. Il punteggio MELD si è dimostrato efficace quanto o addirittura superiore alla funzione discriminante originale di Maddrey. Questo risultato non è sorprendente poiché il punteggio MELD include le due variabili incluse nella funzione discriminante di Maddrey (bilirubina e protrombina). Tuttavia, nessuno di questi punteggi prende in considerazione la progressione nel tempo e la risposta agli steroidi che, di nuovo, può essere determinante.
Recentemente, un modello originale chiamato modello di Lille è stato creato sulla base di una grande serie di pazienti con epatite alcolica trattati con steroidi. Il punteggio corrispondente incorpora sei variabili oggettive come mostrato nella tabella 4. Questo punteggio, che include una variabile dinamica corrispondente alla risposta precoce agli steroidi (variazione della bilirubina tra il giorno 0 e il giorno 7), è stato più accurato del punteggio MELD, del punteggio Child-Pugh e del punteggio Maddrey per prevedere la sopravvivenza a 6 mesi in questa popolazione. I pazienti con un punteggio superiore a 0,45 avevano un tasso di mortalità a 6 mesi del 75%, mentre quelli con un punteggio inferiore a 0,45 avevano un tasso di mortalità solo del 15%.
Deve essere notato che questi punteggi sono stati progettati per prevedere la mortalità precoce. Insieme alla risposta agli steroidi, l’esito a lungo termine può essere legato alla funzione epatica residua ma anche al ritorno all’abuso di alcol. Di conseguenza, l’esito a lungo termine è molto più difficile da valutare. Inoltre, la sopravvivenza a lungo termine deve necessariamente essere valutata alla luce delle comorbilità come il cancro, il diabete o le malattie respiratorie, che sono frequentemente associate.
Negli ultimi anni, sono stati fatti grandi progressi nel trattamento dell’infezione cronica da HBV con l’avvento degli analoghi antinucleot(s)ide. I pazienti con cirrosi HBV-correlata decompensata che ricevono la terapia antivirale hanno un modello di sopravvivenza bifasico. Il tasso di mortalità entro i primi 6 mesi dall’inizio della terapia antivirale è del ∼15%. Dopo i primi 6 mesi, il tasso di mortalità è 10 volte inferiore. Nel sottogruppo di pazienti che sopravvivono più di 6 mesi, la sopravvivenza a 3 anni supera l’85%. Rispetto ai controlli storici, i pazienti con cirrosi scompensata legata all’HBV che ricevono analoghi dell’antinucleot(s)ide hanno tassi di sopravvivenza migliori. Sulla base di un’ampia coorte di pazienti con cirrosi scompensata HBV-correlata che ricevono lamivudina, è stato proposto un punteggio prognostico specifico ( Tabella 4 ). Questo punteggio incorpora tre variabili: bilirubina, creatinina e la presenza di HBVDNA prima del trattamento. È un po’ paradossale che i pazienti con HBV-DNA non rilevabile prima dell’inizio della terapia antivirale abbiano avuto una sopravvivenza migliore. Infatti, ci si sarebbe potuti aspettare che solo quelli con evidenza di replicazione virale (quelli positivi all’HBVDNA sierico) avrebbero beneficiato della terapia antivirale. Tuttavia, altri dati suggeriscono che il 20% dei pazienti inizialmente considerati per il trapianto può essere rimosso dalla lista d’attesa dopo aver ricevuto adefovir-dipivoxil a seguito di un miglioramento clinico.
I progressi nel trattamento dell’infezione da HCV sono stati più limitati, anche se significativi. Nei pazienti con cirrosi legata all’HCV, è stato dimostrato che una risposta virologica sostenuta all’interferone migliora l’esito a lungo termine riducendo l’incidenza delle complicazioni legate al fegato. Tuttavia, la combinazione di interferone e ribavirina è generalmente controindicata nei pazienti con cirrosi scompensata. Non esiste un modello specifico per prevedere l’esito in base alla carica virale, al genotipo e alla risposta alla terapia.
La PBC è una delle cause di cirrosi per cui sono stati proposti per la prima volta dei punteggi prognostici specifici. Lo scopo del punteggio era quello di determinare il momento ottimale per il trapianto. Il punteggio di rischio Mayo per la PBC comprende quattro variabili oggettive e una variabile soggettiva (cioè l’edema) ( Tabella 4 ). È stato dimostrato che la probabilità di sopravvivenza senza trapianto per un punteggio di rischio di 7.8 è del 63% e del 39% a 1 e 2 anni, rispettivamente. È stato anche dimostrato che il rischio di mortalità post-trapianto aumenta significativamente quando il punteggio di rischio supera 7.8. Pertanto, si raccomanda di indirizzare i pazienti ai centri di trapianto prima di raggiungere questo valore.
Un altro modello prognostico è stato creato sulla base di una grande serie europea. Questo modello include variabili che sono relativamente vicine a quelle incluse nel modello Mayo, ovvero bilirubina, ascite, albumina, età e sanguinamento gastrointestinale. Secondo questo modello, il beneficio di sopravvivenza dal trapianto aumenta quando la probabilità di sopravvivenza senza trapianto scende sotto 0,85. Nei pazienti non trapiantati, questo si verifica in media 8 mesi prima della morte che, nella maggior parte dei casi, dà tempo sufficiente per fare da ponte ai pazienti per il trapianto.
Anche se esistono punteggi specifici per la PBC, non ci sono prove che i pazienti con PBC siano classificati male con il punteggio MELD. Non ci sono nemmeno prove che i punteggi specifici siano superiori al MELD. Tuttavia, non è stato stabilito alcun valore discriminante del punteggio MELD per identificare specificamente i pazienti PBC che possono beneficiare del trapianto.
Il decorso della PSC è molto più variabile di quello della PBC. Pertanto, è più difficile creare punteggi prognostici affidabili, soprattutto per valutare l’esito a lungo termine. È stato dimostrato che il punteggio di rischio specifico (chiamato punteggio di rischio Mayo per PSC) mostrato nella tabella 4 è più accurato del Child-Pugh per la previsione della sopravvivenza, soprattutto nei pazienti con malattia meno avanzata. Questo punteggio permette l’identificazione di tre gruppi a basso (punteggio < 0), intermedio (0 ≤ punteggio > 2), o alto (punteggio ≥ 2) rischio. La sopravvivenza a cinque anni è superiore al 90% nei pazienti a basso rischio, mentre è inferiore al 40% nei pazienti ad alto rischio.
Il punteggio MELD non è stato valutato specificamente per la PSC. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con PSC avanzata ha un alto livello di bilirubina. In questi pazienti, è improbabile che la gravità della malattia sia sottostimata dal punteggio MELD rispetto ad altre malattie epatiche croniche. Tuttavia, alcuni pazienti con marcatori di gravità relativamente bassi hanno ripetuti episodi di colangite e un rapido deterioramento. In questo gruppo, la bilirubina può essere fluttuante. Si può supporre che, indipendentemente dalla gravità della malattia parenchimale sottostante, ripetuti episodi di colangite abbiano un impatto deleterio sull’esito. Purtroppo, l’influenza propria della ripetizione degli episodi di colangite, la risposta agli antibiotici e la possibile selezione di ceppi resistenti sulla prognosi non sono state chiaramente valutate.