コロンビア大学アービング・メディカル・センター

医療現場では、意外とよくあるジレンマです。 認知症や精神疾患などのために能力を失った入院患者が、医師が患者の最善の利益になると考える診断テストや治療を拒否するのです。

医師は患者の意思に反して治療を行うべきなのでしょうか？ 驚くべきことに、このような状況が頻繁に起こるにもかかわらず、医師に対するガイダンスはほとんどありません。 この問題を解決するために、コロンビア大学アービングメディカルセンターとニューヨークプレスビテリアンの医師であり倫理学者でもあるKenneth Prager医学博士とJonah Rubin医学博士は、倫理的に複雑な状況に直面している人々の指針となる一連の質問を作成しました。

KP: これは、多くの病院で倫理相談を依頼する最も頻繁な理由の一つです。 倫理相談員がいない場合、医師は何の指針もなく一方的に判断してしまうことが多いのです。

問題の一つは、医師がこの困難な状況に対処するのに役立つ医学文献が何もないことです。 患者が意思決定能力を持っているかどうかを判断するためのガイドラインはあります。 また、精神科医療を拒否する患者に精神科医療を提供することの倫理性と合法性に関して、かなり明確な方針と法律があります。

Q: 医師が患者の意思を無視して治療を行うことが明らかなのはどのような場合ですか？

KP: 患者の反対を押し切って治療を行うことが適切な場合の簡単な例として、生命を脅かす簡単に治療可能な感染症にかかっている精神病患者が、理不尽な理由で抗生物質を拒否している場合があります。

治療がそれほど効果的ではなく、深刻な合併症を引き起こす可能性がある場合や、患者へのリスクがそれほど明確ではない場合、倫理的な問題はより複雑になります。

JR: あまりわかりやすい例ではありませんが、白内障で失明した患者が、視力の回復を望んでいるにもかかわらず、白内障の手術を拒否している場合があります。 患者さんの視力回復の希望や、白内障手術のリスクの低さと成功率の高さを考えると、多くの医師は、反対を押し切って治療することが適切だと考えるでしょう。

私たちの質問は、医師がこのグレーゾーンをナビゲートするのに役立つようにデザインされています。

Q: 患者が「グレーゾーン」にいる場合、ガイドラインは医師の意思決定にどのように役立ちますか？

JR: 私たちは、このような決定を下すための倫理的な枠組みを提供する7つの中核となる質問を特定しました。 これらの質問は、ほとんどが直感的に理解できるもので、いくつかの側面を持っています。

私たちのガイドの重要な要素の一つは、構造を提供することです。 このような議論は往々にして無秩序になりがちで、最後のポイントに振り回されたり、すべての問題を見失ったりしがちです。 そこで私たちは、ユーザーが核となる問題を段階的に理解できるようなアルゴリズムを開発しました。

最初のいくつかの質問では、何もしないことで発生すると予想される害の切迫性と重大性、および提案された介入によるリスク、利益、成功の可能性を検討します。 その他の質問では、この決定の心理社会的な側面を考慮します。例えば、患者さんは治療を強要されることについてどのように感じるでしょうか？ また、患者さんが治療を拒否する理由は何ですか？ 最後の質問は、反対を押し切って治療する際のロジスティックスに関するものです。

Q: どのようにしてこれらの質問にたどり着いたのですか？

KP：このガイドは、私が25年間にわたって行ってきた何千件もの倫理相談のメモに基づいています。 その中で、倫理的に許容されるアプローチにたどり着くために役立つと思われる、それぞれのケースで尋ねるべき質問のチェックリストを作成しました。

また、抵抗する患者を治療することが実際に可能なのかというロジスティクスの問題が、治療の問題を無意味にする可能性があることも明らかになりました。

Q: このガイドがこのような状況で医師の助けになると、どのように確信できますか?

JR: 私たちのガイドは、すべてのケースで正しい答えや間違った答えがあることを示唆するものではありません。 白内障手術を拒否した盲目の患者さんの例のように、2つのグループが同じ質問を使っても、異なる結論になることがあります。

KP：質問をテストする唯一の方法は、質問を使用する人々から質的な意見を集めることです。 私たちは、医師がこのガイドラインを実際に使ってみて、そのフィードバックを私たちと共有し、必要に応じて修正していくことを望んでいます。

Jonah Rubin, MDはNewYork-Presbyterian/Columbia University Irving Medical Centerで内科のレジデントをしています。

Kenneth Prager, MD,

ケネス・プラガー医学博士は、コロンビア大学ヴェーゲロス医科大学の医学教授、ニューヨーク・プレスビテリアン／コロンビア大学アービング・メディカルセンターの医療倫理委員会の委員長、CUIMCの臨床倫理ディレクターを務めています。

『Mayo Clinic Proceedings』のオンライン版に掲載された彼らの論文は、”Guide to Considering Non-Psychiatric Medical Intervention Over Objection for the Patient without Decisional Capacity “と題されています。 著者らは金銭的な利益相反やその他の利益相反を報告していません

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