タムスロシンの腎臓結石への効果 STONE試験
またですか？ 腎臓結石のタムスロシンについては、以前にも何度か取り上げたことがありますね。 この試験の結果は、ほとんどの人が予想できると思います。
論文
Meltzer AC, Burrows PK, Wolfson AB, et al. Effect of Tamsulosin on Passage of Symptomatic Ureteral Stones: A Randomized Clinical Trial. JAMA internal medicine. 2018. PMID: 29913020
方法
本試験は多施設共同、二重盲検、プラセボ対照RCTです
患者さん。 CTスキャンで確認された症候性腎石症（10mm以下）の成人患者（18歳以上）
介入。 Tamsulosin 0.4mgを1日1回経口投与。
アウトカム。
- 2回目のCTでの結石通過、薬の中止、外科的処置、入院、ED再診、痛みの持続時間などが副次的なアウトカムであった。
この試験はclinicaltrials.govに登録されていましたが、アウトカムが提出されたのは、すでに試験データが収集された後でしたので、提出されたことには多少の意味があります。
結果
対象となったのは512名の患者です。 女性27％、平均年齢40歳）
主要評価項目である28日後の臨床的結石通過率に差はなかった（49.6％ vs 47.3％、RR 1.05、95％CI 0.87-1.27、p=0.6）。
また、確認のためのCTスキャンを受けた患者でも、結石の通過に差はありませんでした（84％ vs 78％）。
いずれの副次的な結果も両群間で差はありませんでした。
結石の大きさは関係ありませんでした。
副作用も同様で、タムスロシン投与群の方が射精異常を起こした患者が有意に多かったことを除いては（18％対7％）、プラセボ群の方が高かった。
私の考え
この試験の結果は驚くべきものではありません。 このテーマでは、タムスロシンが効かないという同じことを実証した質の高い研究がいくつもあります。 (Ferre 2009, Picard 2015, Berger 2015, Furyk 2016) おそらく、ここで唯一驚くべきことは、NINDSの適切な検証なしに20年が経過したときに、むしろ取るに足らないトピックでどれだけ多くのRCTを行うことができるかということです。
だから、ここでの本当の質問は、「なぜあなたは気にする必要があるのか？ これはかなり退屈で収穫の少ないトピックですが、なぜか世界中のEBMオタクがタムスロシンについて黙っていません。 個人的には、この話題が重要だと思うのは、私たちが理解しなければならない研究の典型的なパターンを示しているからです。 ほとんどのテーマの初期の研究は、規模が小さく、方法論的に劣る傾向があります。 これらの研究、あるいは少なくとも私たちが発表した一部の研究は、しばしば印象的な結果を示し、医学界は、研究上の大きな限界にもかかわらず、新しい治療法をすぐに採用します。
このような現象が起こるのには、いくつかの理由があります。 平均への回帰は、興味深い外れ値が早期に発表され、将来の研究がより極端なものにならない可能性がある場合、いくつかの結果を説明することができます。 主な原因は出版バイアスです。 小規模で質の低い試験を行うことは比較的容易であり、したがって、否定的な（あるいは「つまらない」）研究を発表しないままにしておくことはそれほど苦痛ではなく、利用可能な文献を有益と思われる方向に偏らせることができます。
盲検化のような基本的な研究の原則の重要性を理解するために、腎臓結石に対するタムスロシンの初期の試験のいくつかを読む価値があります。 医学的駆逐療法の初期の（肯定的な）試験の大部分は盲検化されていませんでした。 泌尿器科医は、1週間後に患者を診察する際に、その患者がタムスロシンを服用しているかどうかを知っていました。 タムスロシンが効くと考えられていた（あるいは「知られていた」）ため、タムスロシンを投与された患者には結石がなくなるまで1週間延長し、対照群の患者には直接手術室に連れて行くことにしたかもしれません。 (Cervenàko 2002. Dellabella 2003, Hollingsworth 2013)
このパターンは、古典的なEBMピラミッドの上位にあるにもかかわらず、メタアナリシスが高品質なRCTよりも役に立たないことが多い理由も説明しています。 小さくて方法論的に欠陥のある複数の論文を足し合わせても、魔法のようにより正確な結果が得られるわけではありません。 複数の論文を一緒にして、それによって調査対象者の総数を増やすことで、推定値の統計的な精度を高めることができますが、精度が低かった場合には役に立ちません。
また、副次的な結果についてもコメントする価値があるでしょう。 先行する2つの試験では、二次的なサブグループ解析において、タムスロシンが大きな（>5mm）遠位結石に効くかもしれないという事実が多く語られてきました。 (Pickard 2015, Furyk 2016) 本研究では、点推定値は実際には逆転しており、タムスロシンは大きな結石ではプラセボよりも悪いように見えました。 しかし、この研究では、これまでの研究に比べて大きな結石はかなり少なかった）。 要するに、副次的な結果とサブグループ解析は解釈が非常に難しいということです。 多くの結果が調査された場合、偶然だけでは統計的に有意な結果になるものもあります。 研究では、測定されたアウトカムの数に応じて統計値を調整することになっていますが、そうしないことがよくあります。 さらに、著者は多くの異なるサブグループ分析を行い、興味深い（ポジティブな）結果だけを発表することができるため、1つの研究であってもアウトカムは出版バイアスの影響を受ける可能性があります。
最後に、これらの研究は、臨床的には実施が難しいものです。 これらの研究は、CTで結石が確認された患者のみを対象としています。 腎石症のほとんどの患者はCTを必要としない。 実際、ほとんどの患者さんは、少なくとも最初は、危険な代替診断を見逃していないと確信できる限り、画像診断を必要としないでしょう。 一見効果がなさそうなタムスロシンの処方を誰にするかを決めるために、患者さんへの放射線量を増やすようなことは絶対にしたくありません。
ボトムライン
すべての治療には害とコストが伴います。
Other FOAMed
REBEL EM: Can Tamsulosin get that STONE to drop?
Berger DA, Ross MA, Hollander JB, et al. Tamsulosin does not increase 1-week pass rate of ureteral stones in ED patients. アメリカの救急医療雑誌。 2015; 33(12):1721-4. PMID:26429522
Cervenàkov I, Fillo J, Mardiak J, Kopecný M, Smirala J, Lepies P. Speedy elimination of ureterolithiasis in lower part of urters with the alpha 1-blocker-Tamsulosin. 国際泌尿器科・腎臓科学会。 2002; 34(1):25-9. PMID:12549635
Dellabella M, Milanese G, Muzzonigro G. Efficacy of Tamsulosin in the medical management of juxtavesical ureteral stones. The Journal of urology. 2003; 170(6 Pt 1):2202-5. PMID:14634379
Ferre RM et al. Tamsulosin for Ureteral Stones in the ED: a Randomized, Controlled Trial. Ann of EM 2009; 54: 432-9. PMID：19200622
Hollingsworth JM et al.尿管結石治療のためのαブロッカー：システマティックレビューとメタアナリシス。 BMJ 2016年。 PMID:27908918
Furyk JSら 遠位尿管結石とタムスロシン：二重盲検、プラセボ対照、無作為化、多センター試験。 Ann Emerg Med 2016; 67(1): 86-95. PMID: 26194935
Pickard R et al. Medical expulsive therapy in adult with ureteric colic: a multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2015; 386(9991): 341-9. PMID: 25998582