中枢性睡眠時無呼吸症候群の治療と管理

症状がない場合、特に別の理由で睡眠ポリグラフ（PSG）を実施した後に中枢性睡眠時無呼吸症候群が発見された場合、いつ、どのように治療するかについての明確なガイドラインはありません。 明らかに、症状がある場合には、治療が必要である。

中枢性睡眠時無呼吸症候群の20%までは自然に治ります。 患者に症状がない場合は、観察が唯一の適切なステップであるかもしれない。 これは、睡眠覚醒移行期に中枢性睡眠時無呼吸症候群になった患者、著しい酸素飽和度がない患者、閉塞性睡眠時無呼吸症候群の持続的気道陽圧（CPAP）治療中に中枢性睡眠時無呼吸症候群になった患者などが該当する可能性がある。

存在する場合は、基礎疾患の治療によって中枢性睡眠時無呼吸症候群が改善することが多い。

原因となる疾患がある場合、それを治療することで中枢性睡眠時無呼吸症候群が改善することがあります。 同様に、腎不全や心不全によるCSB-CSA（Cheyne-Stokes呼吸-中枢性睡眠時無呼吸症候群）には、夜間透析の導入や内科的治療の最適化が有効であることが多い。 また、心臓移植によってCSB-CSAが解消されたり、CSB-CSAの呼吸の周期が短くなったりすることも報告されている。 興味深いことに、心不全と睡眠呼吸障害を有する患者において、運動トレーニングは閉塞性睡眠時無呼吸症候群の重症度を軽減するが、中枢性睡眠時無呼吸症候群には影響を与えないという小規模な研究がある。

中枢性睡眠時無呼吸症候群を対象としたいくつかの異なる治療法には、気道陽圧、適応サーボ換気（ASV）、酸素、付加デッドスペース、二酸化炭素の吸入、オーバードライブ心房ペーシングなどがあります。

Continuous Positive Airway Pressure

CPAPはうっ血性心不全やCSB-CSA患者の心機能を改善します。

2000年に発表された研究によると、CPAPはCSB-CSAを持つ心不全患者の死亡率と心臓移植の合計率を減少させる可能性があります。 この観察結果は大きな関心を呼び、大規模な前向き研究であるCanadian Prospective Continuous Positive Airway Pressure (CANPAP) trial for congestive heart failure trialが実施されることになった。 CANPAP試験では、死亡率の改善は確認されなかったものの、CPAPは中枢性睡眠時無呼吸症候群の軽減、夜間酸素濃度の改善、ノルエピネフリン濃度の低下、駆出率の改善、6分間歩行距離の増加と関連していました。

別の研究では、中枢性睡眠時無呼吸症候群の心不全患者において、AHIを低下させたにもかかわらず、CPAPは覚醒の頻度、睡眠効率、全睡眠、徐波睡眠、急速眼球運動（REM）睡眠の量に有意な影響を及ぼさなかったことが示された。

Bilevel positive airway pressure

Bilevel positive airway pressure(BIPAP)は、低酸素性の中枢性睡眠時無呼吸症候群(低換気を伴う)の患者の治療に有効である。 吸気性陽圧(IPAP)は呼気性陽圧(EPAP)よりも高くなります。 IPAPとEPAPの差が大きいと、呼吸ごとに圧力をかけて換気を増強します。 中枢性睡眠時無呼吸症候群の患者では、自発呼吸の強化に加えて、特に中枢性無呼吸が長い場合には、バックアップレートとして設定された追加の呼吸が必要になることがある。 高圧力を必要とする患者は、頭頂部を45～60°に上昇させることで、必要な圧力が劇的に減少することがあります。

圧力サイクルBIPAPは通常、適切です。

CSB-CSAなどの非ハイパーカプニック型中枢性睡眠時無呼吸症候群や原発性中枢性睡眠時無呼吸症候群の一部の患者では、BIPAPが有効であることが示されている。 BIPAPはバックアップレートで使用できるため、無呼吸時間が長い患者には有効である。 しかし、BIPAPは、特にIPAPとEPAPの差が大きい場合、PaCO2を低下させることで中枢性睡眠時無呼吸症候群を悪化させる可能性がある。

Added dead space or inhaling carbon dioxide

容量の異なるプラスチックシリンダー（400～800mL）を密着したマスクに装着してデッドスペースを追加すると、吸気中の二酸化炭素濃度を高める源として作用し、二酸化炭素の貯蔵量を無呼吸閾値以上に増加させることができる。 このような治療を実験的に行ったところ、原発性中枢性睡眠時無呼吸症候群とCSB-CSAの両方に有効であった。

100～150mLの拡張呼気再呼吸空間（EERS）を追加して低カプニアを最小化すると、CSAが改善することが記録されており、陽圧関連の呼吸不安定やCPAP治療の失敗の救済に有用な補助療法となる可能性があります。

補足的な二酸化炭素（5％）の添加によっても同様の結果が得られていますが、二酸化炭素供給装置の安全性と精度には依然として懸念があります。

デッドスペースや二酸化炭素の吸入によるもう一つの潜在的な問題は、機械的負荷の増加による閉塞性睡眠時無呼吸症候群の悪化です。

Adaptive servo ventilation

ASVはCSA、特にCSB-CSAの治療に使用されます。

ASVはCSAの検出に基づいてサーボ制御された、呼気気道陽圧（EPAP）と吸気圧サポート（IPAP）を提供します。 この装置は、閉塞性睡眠時無呼吸症候群を解消するために決められた固定EPAPを提供します。 ASV装置は、患者の換気を正常化するために、必要に応じて吸気圧を呼気圧よりも高く変化させる。 圧力サポートは、最小で0、最大でEPAPを引いた圧力に設定することができます（MaxPSはMaxPressure – MinEPAPに等しいはずです）。 通常の呼吸では、装置は最小限の圧力サポートを提供することで固定CPAPのように動作する。 装置がCSAを検出すると、装置は、ユーザーが設定できる最大圧力まで、呼気圧力以上の圧力サポートを増加させる。

ASVは、特にCSB-CSA、中枢性睡眠時無呼吸症候群、複合型睡眠時無呼吸症候群において、中枢性睡眠時無呼吸数の抑制、睡眠構造の改善、日中の過眠の改善において、従来の気道陽圧治療よりも優れていることが実証されています。 ある研究では、ASVとCPAPの両方がAHIを低下させたが、ASVのみがAHIを10/h以下にしてCSA-CSAを完全に改善したことが注目された。 ASVはまた、長期的にアヘンを使用している患者の中枢性無呼吸と全体のAHIを効果的に減少させる可能性がある。

ASVの急性期使用は、酸素飽和度を高め、心拍数と心拍変動を減少させることでCSAに有効である。 12ヶ月の長期試験では、心不全患者において、ASVはCPAPよりもCSA-CSRと脳性ナトリウム利尿ペプチドを効果的に改善した。

心不全患者やCSB-CSAの治療におけるASVの効果は、周期的な呼吸の抑制に依存している。

酸素

心不全によるCSB-CSAの一部の患者には酸素の補充が有効であり、また駆出率の改善も認められている。 酸素は低酸素駆動を減少させ、PaCO2の変化に対する過呼吸反応を弱めることで作用すると考えられています。 酸素療法とASVを比較すると、8週間でCSA-CSRはASVの方が酸素療法よりも大きく減少するが、酸素療法の方が受け入れられやすい。 酸素は高気圧性呼吸に有効で、睡眠構造を改善する。 中枢性睡眠時無呼吸症候群で著しい低酸素血症のある患者は、補助酸素療法を行う候補となりうる。

Overdrive atrial pacing

Overdrive atrial pacingは、dual-chamber pacemakersを装着した睡眠呼吸障害患者において、閉塞性無呼吸と中枢性無呼吸の両方を減少させることが示されている。 ある研究では、症候性洞性徐脈のためにペースメーカーを装着した患者において、AHIが約60％減少したことが示されました。 閉塞性無呼吸は1時間当たり6回から3回に、中枢性無呼吸は1時間当たり13回から6回に、全体のAHIは1時間当たり28イベントから11イベントに減少した。 この現象のメカニズムは明確になっていないが、自律神経の安定化が関与していることが示唆されている。 しかし、他の研究者はこの結果を再現できませんでした。

植込み型デバイス

2017年10月、米国食品医薬品局（FDA）は、中枢性睡眠時無呼吸症候群の治療用の植込み型デバイスを承認しました。 remedē System」と呼ばれるこの装置は、上胸部の皮下に埋め込むバッテリーパックで、横隔膜を支配するために横隔膜神経に電流を送ります。 臨床試験の結果、アクティブ型インプラントを装着した患者の51％がAHIを50％以上減少させた。 対照群（不活性インプラントを装着した被験者）では、AHIが11％減少した。 試験で最も多かった副作用は、インプラント部位の感染、併用機器の相互作用、局所組織の損傷またはポケットの侵食、および腫れでした

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