妊娠中期の超音波検査で検出可能なソフトマーカー – O&G Magazine

超音波ソフトマーカーは、それ自体は異常ではなく、基礎的な異常のリスクが高まっていることを示す可能性のある超音波所見です。 これらのマーカーの多くは、妊娠の進行に伴って退縮していきます。

ソフトマーカーに関する初期の研究の多くは、ハイリスクの人（35〜37歳以上の女性）を対象に行われました1。また、これらの研究は、他の種類のスクリーニングを受けていない患者を対象に行われました。 現在では、多くの女性が第2期母体血清スクリーニングや、より精度の高い第1期血清スクリーニングと核透視を組み合わせたダウン症スクリーニングプログラムを利用できるようになっています。

今後数年のうちに、軟部マーカーはすべて廃止されるかもしれませんが、その中には臍帯（および鼻骨）が含まれるかもしれません。 最近の前向きコホート研究では、正常な胎児の10％、ダウン症の胎児のわずか14％に孤立したソフトマーカーが見つかりました。 第2トリメスターの鼻骨

これは最も新しく記載されたソフトマーカーです。 まだ、少数の著者による大規模な研究しか行われていません。 しかし、中間的な情報は非常に心強いものです。 鼻骨は欠落しているか、低形成であると言えます。 ある研究では、15週目から20週目の超音波検査で、正常な胎児の0.5％、トリソミー21の胎児の43％が鼻骨が欠如していることが示されています。3 Fetal Medicine Foundation Groupでは、15週目から22週目の超音波検査で、正常な胎児の1.2％、トリソミー21の胎児の62％が鼻骨が欠如または低形成であるという同様の数値を示しています。

2.鼻翼(NF)

NFの肥厚はトリソミー21のリスク増加と関連していますが、ダウン症の胎児でも正常な胎児でも珍しい所見です。 この所見は、以前に薄い公口蓋半透明であった胎児では稀であるはずです。 薄い公口令透視の後にNFが肥厚していることが判明した場合には、他の可能性のある原因を考慮する必要がある。

3.Echogenic bowel (EB)

これは正常な胎児ではまれな所見です。 ある研究では、妊娠中期の胎児のわずか0.6%がEBを有していましたが、トリソミー21の胎児の約15%がEBを有していました5

真のEBを有する胎児の約35%は、何らかの基礎的な病理学的疾患を有しています6 妊娠初期の出血はEBの一般的な原因であると思われます（おそらく飲み込んだ血液が原因）7。 胎児の感染症との関連もあります。 これらの感染症の血清検査を行うべきである。 また、嚢胞性線維症との関連性もある（メコニウムイレウスによる）。 両親にカウンセリングを行い、嚢胞性線維症キャリアーの親の検査を行うべきである。

長骨の短縮

上腕骨と大腿骨の短縮は、ともに染色体異常のリスクの増加と関連しています。 長骨が極端に短くなっていたり、外観に異常がある場合（例えば、弓状になっていたり、骨折していたり、ミネラルが減少していたりする場合）は、骨格形成不全の徴候である可能性があります。 時には、長骨の短縮が、早期発症の子宮内発育制限の警告サインとなることもあります。

これまでのほとんどすべての研究で、上腕骨は大腿骨よりもダウン症のより信頼性の高い識別因子であることが実証されています。 腎盂拡張症

腎盂拡張症または境界性腎盂拡張症は、最も一般的には腎盂の前後径が4mm以上と表現されます。 21トリソミーの胎児の約17％が偏平上皮を有する。 異数性の胎児では、孤立性の偏流は非常にまれな所見であると思われる。 9,10,11

軟性マーカーのメタアナリシスでは、この所見が有意ではないことが確認されている。 このマーカーの尤度比は1.9（1.9×事前リスク）であったが、信頼区間は0.7から5の間で変化している。錐体外路の95％信頼区間は1を超えているので、分析された研究に基づけば、錐体外路の存在はダウン症のリスクを増加させるのではなく、実際に減少させる可能性がある。

Pyelectasisは、水腎症や出生後の尿道逆流のリスクを高めると言われている。 12

6.心腔内エコーフォーカス（Echogenic intracardiac focus）

心腔内エコーフォーカスは、もともと正常な変化として記述されたもので、乳頭筋内の微小石灰化であることが証明されている13。 EIFは心臓の機能的欠陥を引き起こさないことが証明されており、心臓の構造的異常のリスクを高めるとは考えられていない14

乳頭筋はしばしば心室内のエコースポットとして見える。

最近の研究では、民族間でEIFの有病率に差があることが示された。 最初の研究では、アジア人女性の30％がEIFを持つ胎児を持っていたことが分かった15。このマーカーの民族的な違いは、最近の大規模な研究でも確認されている16。

これまでの証拠をまとめると、初期の論文では高リスク患者におけるダウン症候群のマーカーとしてEIFの導入を支持する証拠が示されていたが、最近の研究では、選択されていない集団や低リスクの集団におけるこのマーカーの役割に疑問が投げかけられていることがわかる。 両研究とも、低リスク患者（総患者数21,839人）において、孤立したEIFはダウン症候群のマーカーではないと結論づけている。 3つ目の研究では、176例のEIF19が検出され、このグループには3つのトリソミーがあった。 トリソミーのうち2つは、超音波検査で見える他の異常がありました。 141人の孤立したEIF患者では、38歳の患者に発生した1つのトリソミーのみが発見された。 適切なカウンセリングにもかかわらず、この研究では35歳未満の患者の30％が羊水穿刺を選択したことから、このマーカーを報告することで胎児を失う可能性が大きいことが示された19

事前にスクリーニングを受けたことのある患者のソフトマーカーを調べた研究はほとんどない。 この問題を扱った1つの研究では、約17,000件の妊娠を調査しました。すべての母親には、核膜半透明または母親の血清スクリーニングが提供されました。 20

7.脈絡叢嚢（CPC）

正常な人の約1～3％が、妊娠中期の超音波検査で胎児の頭部にCPCを確認します21。 しかし、CPCは18トリソミーと関連しており、18トリソミーの胎児の約30～50％にCPCが存在することが証明されています。22 しかし、これらの胎児の大部分は、さらなる異常を有しており、18トリソミーの胎児の少なくとも80％は、妊娠中期の超音波検査で検出可能な構造的異常を有していると推定されています。

最近の研究では、単離されたCPCの重要性について疑問が呈されています。

最近の研究では、孤立したCPCの重要性が疑問視されています。 24 別の研究では、出生前に発見されたトリソミー18の胎児38人を検討しました。 別の研究では、出生前に検出されたトリソミー18の胎児38例を検討したところ、50％にCPCが認められたものの、これらの胎児はすべて他の複数の異常を有していました25。 著者らは、手の外観が正常な孤立したCPCの症例を1060例報告しました。 これらの胎児にはトリソミー18の影響はありませんでした。 しかし、トリソミー18の胎児の中には、手を握りしめ、CPCが唯一の所見であったものが3例あった。 26

結論

妊娠中期のソフトマーカーは、ハイリスクの患者を対象とした研究に基づいて臨床現場に導入されましたが、当時は（母体年齢以外の）スクリーニング検査がすぐには利用できませんでした。

ソフトマーカーの代替方法として、患者の事前リスクを尤度比で修正して新たなリスクを算出する手法が提唱されていますが、これは完全開示の原則を満たすものです。 この方法は論理的であり、偽陽性を大幅に減らすことができると思われるが、この方法には問題が残っている。 第一に、EIFとCPCの重要性は、最近の論文を見る限り疑わしい。 第二に、最大90％の検出率を誇る検査から得られたリスクを、検出率の低い超音波検査所見から得られたリスクで修正することは適切ではないかもしれません。 第三に、文献によると、カウンセリングを受けたにもかかわらず、低リスクの女性の中には、人為的な不安に基づいて羊水穿刺を選択する人がいることがわかっています。

Journal of Ultrasound in Medicine誌は、米国の主要な出生前画像診断専門家のうち22人が署名または支持した編集部のポジションステートメントを発表しました。 また、オーストラリア産科婦人科超音波医協会（AAOGU）も、これらの所見を報告しないことを推奨するコンセンサス・ステートメントを発表している28

英国国立医療技術評価機構（National Institute for Health and Clinical Excellence）は、産前ケアのガイドラインを作成し、次のように結論づけている。 29

現在の文献では、低リスクの女性ではCPCやEIFを報告しないという方針が支持されているというのが筆者の見解である。 それは、手が握られていないことが確認されていることと、主要な異常の検出が合理的に期待できる十分な質のスキャンであることである。 観察が不完全であったり、困難であったりする場合は、ソフトマーカーを見直すためではなく、より鮮明な観察を行うために、セカンドオピニオンスキャンを求めるべきです。